腹腔镜辅助下胆总管探查术后一期缝合对肝外胆管结石患者手术指标、免疫及胃肠功能恢复的影响

冯美丽，赵 娜，赵晨阳，郑海平

肝外胆管结石属于胆道系统疾病，分为原发性、继发性胆管结石。结石导致胆管梗阻可引起胆汁淤积，从而继发感染，形成胆管炎；若梗阻继续加重甚至可引发脓毒血症，严重威胁了患者生命安全[1]。肝外胆管结石多采用外科手术治疗，虽然传统采用开腹胆总管探查术疗效满意，但术中创伤较大，存在诱发感染、加重疼痛、严重影响术后康复进程等劣势[2-3]。随着腹腔镜技术发展成熟，腹腔镜辅助下胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)日益成熟， LCBDE术的应用已成为临床研究的重点[4]；其中有关术后T管引流与否的问题引发热议。文献报道，术后T管引流单管出血、胆管炎及弥漫性腹膜炎、胆漏等的发生风险比较高，而一期缝合的治疗具有优越性，可避免T管引流引起的大量胆汁丢失和电解质紊乱风险[5]。本研究分析了LCBDE后一期缝合对肝外胆管结石患者手术指标、免疫功能及胃肠功能恢复的影响，旨在为临床治疗提供思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年2月—2020年2月本院收治的120例肝外胆管结石的临床资料。纳入标准：术前经彩超、CT 等检查确诊为肝外胆管结石，胆管直径≤0.7 cm；无胆囊炎症反应；胆管下段未出现狭窄、畸形等现象；无腹腔镜手术禁忌证，十二指肠乳头功能正常；临床资料完整。排除标准：伴有重症胰腺炎等炎性疾病；伴有免疫系统异常；心、肝、肾功能不全；合并恶性肿瘤疾病；有上腹部手术史。根据LCBDE术后是否给予一期缝合分为观察组69例与对照组51例。2组年龄、性别、病程、结石直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组肝外胆管结石一般资料比较

1.2方法 2组均给予气管插管全身麻醉，取足低头高位，略向右方倾斜。行四孔法穿刺，暴露胆总管，切断胆囊动脉，游离至胆总管与胆囊管交界处。夹闭胆囊管远端，将胆囊沿右上方牵引，胆总管暴露后行LCBDE。以小电钩将胆总管表面无血管部位的腹膜切开，对胆总管行穿刺处理，胆汁流出后，剪开胆总管前壁方向1.5 cm。放置纤维胆道镜，对肝内、外胆管进行严密探查，采用网篮将结石取出。再次进镜观察，确认胆胰壶腹括约肌收缩良好，胆总管下段畅通，确保无结石残留。①观察组采用4-0号无损伤可吸收线对胆总管切口进行连续或“8”字法缝合，边距与针距保持在1.5～2.0 mm。缝合结束后，以干纱条轻压切口，确认无胆漏。于胆总管表面缝合处喷洒生物胶水，其后覆盖表层腹膜。留置小网膜孔引流管，检查是否流出胆汁样液体。②对照组将T管置入胆总管，采用4-0号无损伤可吸收线间断缝合胆总管，针距2～3 mm、边距2 mm。应用注水试验，判断胆管壁有无损伤，在文氏孔处常规放置引流管引流。

1.3观察指标

1.3.1手术指标：包括手术时间、术后输液量、腹腔引流时间、总住院时间。

1.3.2免疫功能及应激反应：分别于手术前后抽取2组外周静脉血，以荧光免疫标记法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)含量。采用激素免疫法测定其皮质醇和肾上腺素水平，采用酶联免疫吸附试验测定C反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.3胃肠功能：比较2组术后腹痛缓解时间、术后肠鸣音消失时间及术后肛门恢复排气时间。

1.3.4生存质量：于手术前1 d和手术后2周采用胃肠道生活质量指数(GIQLI)[6]评估2组生存质量，该量表主要包括生理功能、精神状态、日常生活能力、症状学及社会活动5个维度，共36个条目，各条目均以0～4分计，总分为100分，分值越高则生存质量越好。

1.3.5并发症发生情况：包括胆漏、胆管狭窄、急性胰腺炎及急性腹膜炎等。

2 结果

2.1手术指标比较 与对照组比较，观察组手术时间、腹腔引流时间、总住院时间均缩短，术后输液量少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组肝外胆管结石手术指标比较

2.2免疫功能比较 2组术前IgA、IgG和IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后IgA、IgG水平升高，IgM水平降低，且观察组较对照组变化更显著，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组肝外胆管结石手术前后免疫功能比较

2.3胃肠功能比较 观察组术后腹痛缓解时间、术后肠鸣音消失时间及术后肛门恢复排气时间均较对照组缩短(P<0.01)。见表4。

表4 2组肝外胆管结石术后胃肠功能改善情况比较

2.4应激反应比较 2组术前皮质醇、肾上腺素、CRP和IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后皮质醇、肾上腺素、CRP和IL-6水平均升高，但观察组均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组肝外胆管结石手术前后应激反应指标比较

2.5生存质量比较 2组术前生理功能、精神状态、日常生活能力、症状学及社会活动评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后生理功能、精神状态、日常生活能力、症状学及社会活动评分升高，且观察组各项评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表6。

表6 2组肝外胆管结石手术前后GIQLI评分比较分)

2.6并发症比较 观察组出现胆管炎、胆漏各1例，并发症发生率为2.90%(2/69)；对照组出现胆管狭窄、胆管炎各3例，胆漏2例，腹腔感染1例，并发症发生率为17.65%(9/51)。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

肝外胆管结石多指肝总管或胆总管内结石，发病率在胆石症中占15.3%～31.7%[7]。由于肝外胆管结石多因感染所致，因此临床手术治疗时常以去除感染病灶、取净结石、保证术后胆管引流通畅为主要原则[8]。随着临床微创技术的广泛应用，腹腔镜、内镜等方式治疗肝外胆管结石已成为国内外学者探讨的热点问题[9]。

目前LCBDE术中胆管切开取石后行一期缝合和T管引流两种方法，但各具优势[10]。研究表明，LCBDE术后胆总管内T管放置引流具有以下作用：降低术后胆道压力及胆管缝合张力，预防胆漏发生；为术后胆管提供一定支撑力，避免胆道狭窄或闭塞出现；有助于提高术后经T管窦道清除胆管内残留结石效果。而近年国内外存在诸多有关T管引流并发症的报告，均揭示了T管引流的弊端[11-12]。文献报道，T管引流包括以下缺点：患者疼痛明显，术后胃肠功能恢复及下床活动时间较长，严重影响生活质量；T管长时间放置引流可导致大量消化液丢失，如补液不及时可引起水电解质紊乱及营养不良；受到腹腔镜术后T管窦道形成困难及手术操作局限性的影响，T管放置所致胆道感染、狭窄及胆汁性腹膜炎等并发症亦较为频发[13-15]。

一期缝合是指对一类伤口或经过清创术的二类伤口进行直接缝合，以达到一期愈合的目的[16]。近年，不少学者主张LCBDE术后行一期缝合胆管，以期减少T管引流的诸多弊端，且经过大量临床实践，目前一期缝合已可行。研究表示，一期缝合优点主要包括以下几个方面：有效防止了胆道狭窄、胆管炎及胆漏等术后并发症的发生，进一步拓宽了胆总管探查术后一期缝合的适应证[17-18]；取代T管，避免了胆汁丢失而引起的消化功能减退或电解质紊乱，并保持了胆道的完整性及正常的生理功能；由于术中腹壁切口小，患者因手术产生的应激反应同样较小，在一定程度上抑制了交感神经的兴奋性，进而缓解了手术对胃肠功能的抑制作用[19]；腹内脏器的损伤程度较轻，且腹腔内环境受到的干扰较小，保持了稳定性，使得术后胃肠道肌电活动恢复快，缩短了术后腹痛缓解时间、术后肠鸣音消失时间及术后肛门恢复排气时间[20]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间、腹腔引流时间、总住院时间均缩短，术后输液量少，且观察组术后免疫功能指标改善情况、胃肠功能恢复速度、应激反应及生活质量评分优于对照组，并发症发生率低于对照组。与上述文献一致。

综上所述， LCBDE后一期缝合能全面促进肝外胆管结石患者胃肠功能恢复，减少应激反应，提高其免疫功能，缩短住院时间，避免T管所致的各种可能并发症。