VSD联合银离子冲洗对骨科感染创面愈合及血清hs-CRP、TNF-α、IL-1表达影响的研究

唐天生，邓 朝，陈兴爱，谭显春，李彤红，何侨蔚，何 芳

骨科创伤类型多样，创面较大，感染发生率较高，尤其是开放性骨折感染发生率更高[1-2]。创面感染会导致愈合困难，甚至引起关节功能丧失，增加了患者痛苦[3]。既往临床多采用抗菌药物预防或控制感染、反复更换敷料(传统换药)治疗创面感染患者，但单纯换药存在引流不彻底、创面与外界频繁接触增加感染风险等缺点。负压封闭引流技术(VSD)具有促进组织生长、隔离外界防止侵入、改善创面局部循环、减少患者痛苦等优势，已成为临床治疗多种创面标准治疗模式[4-5]。开放性骨折感染单纯采用VSD治疗或配合使用生理盐水进行常规冲洗，病菌仍然存在，治疗时间较长，且易堵塞引流管，从而导致治疗失败[6]。联合其他治疗方案，以进一步控制感染情况，促进创面愈合，缩短住院时间是目前临床研究重点。银离子具有抗菌、消毒等特性，近年研究发现，银离子制剂在烧伤创面治疗、感染预防、糖尿病足治疗等方面均具有显著效果[7-9]。因此，本研究旨在探讨VSD联合银离子冲洗对骨科感染创面患者的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院2018年2月—2020年2月收治的骨科感染创面86例为研究对象。诊断标准：术后30 d内切口周围皮肤出现红、热、肿、痛或脓性分泌物；存在局部压痛或疼痛症状；培养结果为阳性。纳入标准：合并创面感染者；年龄≤70岁；患者对本研究知情并签署知情同意书；依从性好。排除标准：神经功能、认知功能及精神障碍者；合并其他心、肝、脑、肾等严重疾病者；合并高血压病、糖尿病等基础疾病者；伴其他部位感染者。按照治疗方法不同分为观察组和对照组，每组43例。观察组男25例，女18例；年龄28～63(42.18±5.33)岁；创面大小38～84(63.27±10.54)cm2；创面位置：四肢35例，躯干8例。对照组男28例，女15例；年龄27～65(40.89±4.92)岁；创面大小35～85(61.33±12.28)cm2；创面位置：四肢38例，躯干5例。2组性别、年龄、创面大小及创面位置比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1对照组采用VSD治疗：根据创面位置选择合适体位，消毒处理，彻底清除创面及腔隙中的异常分泌物、坏死组织、血运不佳组织、异物等，保留血运状况良好的组织。采用生理盐水反复多次冲洗，对出血部位进行止血，根据创面位置、大小、形状修剪VSD泡沫敷料，以确保其可覆盖整个创面，缝合敷料与创面边缘，引流管引流。保持伤口周围皮肤干净、干燥，用透明膜覆盖整个敷料、创面，引流管连接负压引流瓶进行引流，负压设置16.7～26.7 kPa，保证敷料平整、无积液、引流通畅。

1.2.2观察组采用VSD+银离子冲洗治疗：在对照组基础上于创面冲洗时，采用活性银离子抗菌液(那格银，产品标准号YZB/赣2721-2014，南昌银威医用科技有限公司)，反复冲洗后进行VSD。2组均于引流7 d后清除敷料，观察创面情况，若创面明显缩小，出现新鲜肉芽组织，即可根据情况缝合创面，否则需保持继续VSD，直至新鲜肉芽组织长出。

1.3观察指标

1.3.1评估创面愈合情况：治疗2周后进行疗效分级[10]，创面完全愈合，表皮生长良好无须继续更换敷料为痊愈；创面基本愈合，面积缩小>25%，创面皮肤红润，肉芽组织生长良好为有效；面积缩小≤25%，肉芽组织生长不良，创面渗出较多为无效。总有效率=(有效+痊愈)/总例数×100%。

1.3.2治疗情况：记录2组换药次数、肉芽组织形成时间、创面愈合时间、住院时间。

1.3.3疼痛、创面愈合情况：分别于治疗前、治疗2周后进行评估。①疼痛程度评估：采用视觉模拟量表进行评估，评分0～10分，评分越高，疼痛程度越严重，0为无痛，10为剧烈疼痛。②创面愈合情况：采用伤口创面评分[11]评估，该评分主要评估创口黑痂、边缘、肉芽增生、深度、渗出量、水肿等情况，总分4～16分，评分越高，创面愈合越好。

1.3.4病菌检出情况:于治疗前、第1次换药后采用K-B琼脂扩散法进行创面组织液感染病原菌培养，参照美国国家临床实验室标准[12]统计2组创面病原菌总数、革兰阴性菌占比。

1.3.5炎性因子水平:于治疗前、治疗2周后抽取2组空腹肘静脉血5 ml，抗凝离心处理(3000 r/min，10 min)，-80℃保存待检，采用酶联免疫吸附试验检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)水平。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗2周后，观察组创面愈合总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组骨科感染创面临床疗效比较(例)

2.2治疗情况比较 观察组换药次数少于对照组，肉芽组织形成时间、创面愈合时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组骨科感染创面治疗情况比较

2.3疼痛及创面愈合情况比较 2组治疗前切口创面评分、视觉模拟评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗2周后切口创面评分显著升高，视觉模拟评分显著降低，且观察组变化较对照组显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组骨科感染创面治疗前及治疗2周后疼痛程度和创面愈合情况比较分)

2.4病菌检出情况比较 2组治疗前创面病原菌总数、革兰阴性菌所占比例及对照组治疗前后革兰阴性菌所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，观察组创面病原菌总数、革兰阴性菌所占比例均显著低于治疗前及对照组，对照组创面病原菌总数低于治疗前(P<0.01)。见表4。

表4 2组骨科感染创面治疗前及治疗2周后病菌检出情况比较

2.5炎性因子比较 2组治疗前TNF-α、IL-1、hs-CRP炎性因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗2周后TNF-α、IL-1、hs-CRP降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组骨科感染创面治疗前及治疗2周后炎性因子水平比较

3 讨论

近年来，VSD被广泛应用于各种软组织感染创面及骨科创伤治疗中，能有效控制感染，缩短创面愈合时间，避免反复换药，降低并发症发生风险，减轻患者痛苦，提高患者满意度及舒适度。其原因在于VSD中的泡沫敷料能快速析出组织渗出液，清除创面内容物，预防感染，且敷料置于创面与引流管之间，能避免引流管接触皮肤，减少引流管污染导致的创面感染[13-14]。VSD能通过负压引流，快速引流出渗出液，保持创面相对清洁的状态，有利于组织的形成和生长，负压条件下也能刺激组织生成新生血管，改善局部循环，促进创面愈合。VSD无抗感染机制，对于已感染创面患者单纯VSD治疗效果有限，仍需配合其他方案或药物治疗。

研究发现，在影响伤口愈合的局部因素中，多耐药微生物的存在、微菌落的形成、微生物的大量增殖是阻碍伤口愈合的重要因素[15]。有效清创和控制伤口局部感染是促进愈合的关键。而由于创面感染患者局部组织损伤、血液供应不良、坏死组织覆盖，导致全身性滴注抗生素很难在创面局部达到有效抗菌浓度，抗菌效果有限，且治疗时间较长，而局部用药可直接作用于创面，效果更为直接有效。银离子制剂局部用药治疗创面感染、愈合不良具有显著效果[16-17]，银离子主要存在于磺胺嘧啶银、硝酸银及其他形式银化合物中，能杀死与之接触的真菌、孢子等微生物，具有明显抗菌作用。抗菌机制如下：银离子能与细胞相互作用，干扰膜电子转运，同时能穿透细胞膜进入体内，与体内带负电荷的含巯基蛋白结合，使含巯基蛋白变性、失活，阻止增殖；银离子还能通过大气紫外线产生活性氧，破坏细胞膜，造成细胞氧化应激损伤，影响代谢分裂；银离子具有较强氧化还原性，被消灭后，可再次参与灭除其他，周而复始，产生抗菌作用[18-19]。本研究结果显示，观察组治疗2周后创面病原菌总数、革兰阴性菌占比均小于对照组，提示联合银离子冲洗能进一步提高抗菌效果，预防感染的发生。本研究结果显示，治疗2周后观察组创面愈合总有效率、伤口创面评分均显著提高，疼痛程度减轻，愈合时间、住院时间均明显缩短。提示银离子冲洗能通过消毒、灭菌作用，降低炎症水平，并与VSD联用发挥协同作用，提高清除坏死组织的效果，促进创面愈合，缩短住院时间。

创面是否能完全愈合，与机体免疫平衡密切相关，愈合时间较长，主要是由于长期存在炎症反应，因此有效抑制机体炎症状态，减轻创面周围炎症反应，对促进肉芽生长及创面愈合具有重要意义[20]。TNF-α、IL-1、hs-CRP均为常见炎性因子，其水平表达与可以判定机体应激、炎性状态[21]。本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗2周后TNF-α、IL-1、hs-CRP炎性因子水平降低，且观察组低于对照组。提示VSD联合银离子冲洗能进一步降低炎症水平，为病情恢复创造有利条件。

综上所述，VSD联合银离子冲洗治疗骨科感染患者能进一步改善炎症状态、消除病菌，从而促进创面愈合，缩短住院时间。