逆行髓内钉、加压钢板内固定治疗股骨中下段骨折的效果对比研究

高 跃，孟庆丰，张智勇

股骨是人体内最大的骨骼，也是最重要的负重骨[1]。强大的挤压、撞击等均会引起股骨骨折，而股骨不同部位骨折的移位机制各有差异[2]。其中股骨中下段骨折属于临床较为常见的一种骨折类型，此处发生骨折后常导致骨折远端向后侧倾斜[3]。目前临床上对于股骨中下段骨折主要采取保守治疗和手术治疗，但由于保守治疗所需的时间较长且疗效不理想，故更常采用手术治疗[4]。股骨下段骨折具有不稳定、类型复杂、骨皮质较薄、髓腔大、并发症多的特点，因此对膝关节的复位要求高，治疗难度大[5]。为探究更为有效的治疗股骨中下段骨折的手术方式，本研究就逆行髓内钉、加压钢板内固定治疗股骨中下段骨折的应用进行了对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院于2014年1月—2020年12月期间收治的股骨中下段骨折70例为研究对象。纳入标准：所有患者的诊断均满足股骨中下段骨折的标准[6]；临床资料完整者；无药物过敏史；均经X线、CT等检查确诊。排除标准：存在股骨上段骨折者；合并心肺等重要器脏损伤者；陈旧性骨折者；合并严重精神类疾病而无法配合本研究者。根据内固定方式不同分为观察组40例和对照组30例。观察组男30例，女10例；年龄20～69(36.42±2.89)岁；骨折原因：高空坠落伤20例，压砸伤8例，交通伤8例，其他伤4例；合并股动脉损伤4例，合并胸腹脏器损伤6例；骨折按AO分型：C2型17例，C3型23例。对照组男18例，女12例；年龄20～69(37.21±3.22)岁；骨折原因：高空坠落伤16例，压砸伤6例，交通伤5例，其他伤3例。合并股动脉损伤3例，合并胸腹脏器损伤5例。骨折按AO分型：C2型13例，C3型17例。2组性别、年龄、骨折原因、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组采取逆行髓内钉术：完善术前检查及影像学，确诊后患者取仰卧位，在心电监护下行硬腰联合麻醉或全身麻醉，常规消毒铺巾。手术在X线的透视下进行，切口自胫骨结节处至髌骨近侧10～12 cm处，逐层切开皮肤以及皮下，并往左右两处剥离开。此外，沿着股四头肌腱内缘和髌骨内侧缘，切开关节囊和滑膜，并将髌骨向外进行翻转，将患者摆至屈膝体位，以便暴露出骨折处以及股骨髁间窝，并在后交叉韧带前方0.5 cm处，沿着股骨轴线至髓腔进行打孔，并在直视下将骨折复位并临时固定，逆向扩髓后打入髓内钉，安装瞄准器，于近远段均打入两枚带锁髓针，最后将尾帽拧紧。于X线的透视下确认固定成功后，再使用0.9%氯化钠注射液1000 ml和200 ml的甲硝唑对切口进行冲洗，同时放置负压引流管，将关节囊缝合，并逐层将切口缝合。

1.2.2对照组采取加压钢板内固定术：完善术前检查及影像学，确诊后患者仰卧位，在心电监护下行硬腰联合麻醉或全身麻醉，常规消毒铺巾。术前根据X线片结果制订手术方案，自髂胫束和股外侧肌间分离进入，并向后方牵开髂胫束后，再从股外侧肌和股二头肌间分离部位进入，将股外侧肌、股中间肌牵向内上方暴露骨折端。术中注意保护神经血管，并尽量避免对于股中间肌的损伤，防止出现术后粘连。选择适合的钢板置于股骨外侧，最后将尾帽拧紧，远端使用拉力螺钉固定。2组术闭均持续心电监护，给予抗感染、抗凝及支持治疗。早期指导患者开展康复锻炼，早期行髋关节、膝关节及踝关节等处屈伸活动，根据恢复情况进行相关负重行走练习。

1.3观察指标

1.3.1手术情况：比较2组手术切口大小、手术时间、住院时间和手术出血量。

1.3.2临床指标：包括骨折愈合率、骨折愈合时间、骨折即刻及末次随访时的股骨远端外翻角(DFVR)、术后即刻及末次随访时的股骨远端外翻角及股骨角变化量。

1.3.3膝关节功能的恢复情况：根据膝关节功能Lysholm评分进行评估[7]，根据支撑、跛行、交锁、疼痛、肿胀、不稳定、爬楼梯、下蹲各项评分，总分为100分，优为≥80分，良为79～60分，差为<60分。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.4术后并发症：包括伤口感染、膝关节功能障碍、畸形愈合、骨不连、内固定断裂等。

2 结果

2.1手术相关指标比较 与对照组比较，观察组手术切口小，手术出血量少，手术时间和住院时间短(P<0.01,P<0.05)。见表1。

表1 2组股骨中下段骨折手术相关指标比较

2.2临床指标比较 2组骨折愈合率、术后即刻股骨角比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组骨折愈合时间、末次随访股骨角、股骨角变化量均低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组股骨中下段骨折术后恢复相关情况比较

2.3膝关节功能恢复情况比较 观察组膝关节恢复优良率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组股骨中下段骨折膝关节功能恢复情况比较[例(%)]

2.4并发症比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组股骨中下段骨折术后并发症的发生情况比较[例(%)]

3 讨论

股骨中下段骨折是外部暴力造成股骨部分断裂，是骨科常见疾病[8]。由于股骨是全身最大的长骨，故骨折后患者不仅存在典型的骨折症状，还可伴有神经损伤，甚至可发生脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、挤压综合征及休克等严重并发症[9-10]。因此在根据患者外伤史、骨折部X线片及CT等检查确诊股骨中下段骨折后，需及时进行复位、固定或手术治疗，以稳定骨折、减轻疼痛及减少并发症，手术方式不同，股骨中下段骨折的疗效和预后也不相同[11-12]。本研究结果显示，观察组手术切口大小、手术时间、住院时间及手术出血量均优于对照组，表明逆行髓内钉对患者的创伤更小，且操作更为简便，可有效缩短患者的住院时间和手术时间。本研究结果同时显示，观察组骨折愈合时间、末次随访股骨角与股骨角变化量较对照组低，表明逆行髓内钉较加压钢板内固定对周围软组织的损伤更小，更利于骨折的愈合，且具有更强的稳定性。

本研究结果显示，观察组膝关节功能的恢复情况优于对照组，并发症发生率低于对照组，这与既往研究结果一致，表明逆行髓内钉治疗效果更佳，且损伤程度低，因此术后并发症发生率低[13]。分析其原因为加压钢板内固定主要材料为钢板及滑动螺钉，虽然能帮助骨折部位进行固定复位，但是其钢板和螺钉会压迫骨质，易导致钢板下的皮质骨坏死、吸收，从而引起骨质疏松的情况出现，继而导致内固定的松动或移位，使其稳定性不足[14]。在愈合过程中骨折端变大，骨痂的生成受到影响，可导致多种不良预后的发生[15]。逆行髓内钉其生物力学主要是静止固定的，因此具有一定的承载能力，可维持一定程度的抵抗变形力，加之骨折近端和远端均被螺钉固定，从而一定程度上避免了骨折端的旋转和重叠移位，极大地提升了内固定的强度，增加了骨折端的稳定性[16]。

综上所述，逆行髓内钉较加压钢板内固定治疗股骨中下段骨折的疗效更优，且稳定性更强，术后并发症更少，更利于骨折的愈合和膝关节的恢复。