电针联合系统性康复训练对前交叉韧带损伤术后患者等速肌力、关节活动度及机体功能的影响

余小夏,楼红侃,李馥坚

（1.资阳市第一人民医院,资阳 641300;2.宁波市中医院,宁波 315000）

前交叉韧带损伤（anterior cruciate ligament,ACL）是较为常见膝关节损伤类型,近年来其发病率呈上升、年轻化趋势[1-2]。随运动医学关节镜技术日渐成熟,关节镜下实施膝前交叉韧带重建术为促进膝关节功能恢复提供了可能,现已成为临床治疗膝关节ACL首选方案[3],但受重建方式、重建材料等一系列因素影响,术后若未接受合理有效干预,易引发膝关节内纤维增生黏连所致膝关节活动受限,增加长期制动所致本体感觉异常、肌力下降等并发症发生风险,降低重建效果[4-5]。康复医学贯穿于骨科治疗全程,而在康复治疗中引入中医疗法,对促进患者功能恢复具有积极效应[6]。膝关节 ACL属中医学骨伤“筋痹”“筋挛”“痿证”等范畴,关节镜术后早期筋脉受损、血溢脉外、阻滞经络,血瘀则气滞,气滞则局部肿胀为主要病机,治疗宜活血祛瘀、消肿镇痛[7-8]。电针足三里、梁丘等足阳明胃经重要穴位,充分体现了“治痿独取阳明”的理念,具有疏通经络、祛瘀止痛的功效。本研究采用电针联合系统性康复训练治疗,综合分析其对膝关节ACL患者等速肌力、关节活动度及机体功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年2月宁波市中医院膝关节ACL患者92例,按照简单随机数字表法分为研究组和对照组,每组46例。两组一般资料[性别、年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、受伤至手术时间、损伤程度、损伤部位、损伤原因、膝关节部位]比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性,详见表 1。本研究经宁波市中医院医学伦理委员会批准（伦理批准号2018-007）。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[7]

多有创伤史,膝关节扭转、急停、屈曲位支撑碰撞等;符合手术指征者;Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验均呈阳性;膝关节内侧副韧带损伤属Ⅰ度～Ⅱ度损伤。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中气滞血瘀证的辨证标准。膝关节肿胀、疼痛、屈伸不利、面色晦滞、舌质紫黯或见瘀斑,脉涩。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准

①前交叉韧带重建术后膝关节严重僵硬、术后出现严重切口感染、重建韧带断裂等并发症者;②合并严重半月板损伤或后交叉韧带撕裂者,存在膝关节内骨折、膝关节复合性或软骨损伤者;③既往有晕针史者;④合并严重心脑血管疾病者,凝血机制紊乱或活动性出血倾向者;⑤膝关节严重退变者,或陈旧性膝关节内侧副韧带损伤者;⑥精神行为异常者。

2 治疗方法

两组均接受关节镜下膝前交叉韧带重建术治疗。

2.1 对照组

术后予系统康复训练。术后第1～2周,麻醉消退后在家属辅助下立即实施主动康复运动锻炼。膝关节伸直位进行股四头肌、胫前肌、腘绳肌、小腿三头肌等长收缩运动,收缩时间 10 s,放松时间 5 s,交替进行。脚趾绕环训练,嘱患者下肢伸直,放松大腿,并以踝关节为中心,脚趾绕环 360°,最大限度扩展动作幅度,每次10 min,每日2次。踝关节屈伸运动,指导患者伸直下肢,大腿放松,缓缓勾脚尖至最大限度,保持10 min,然后缓慢下压脚尖至最大限度,保持 10 min,每次10 min,每日3次,运动以无剧烈疼痛、疲惫感为主。配合以直腿抬高试验锻炼为主的被动运动,首先康复师主动渐进式抬高腿10°～30°,中间停留3～5 s,缓慢放下,被动运动过渡至主动运动抬高角度≤45°,每日2次,每次30 min。术后第3～4周,配合下肢关节训练进行被动康复运动,训练角度初期范围设定0°～10°,并以5°～10°依次递增,每次40 min,目标活动度120°。术后定时冷敷膝关节,每次20 min,减轻运动损伤所致关节肿胀,之后佩戴角度锁定支具,进行适度主动运动膝关节,逐渐向扶拐半负重过渡。术后1个月,开始接受全负重屈伸膝关节训练,注意初期负重≤自身体质量的25.0%,并以自身体质量的15.0%依次递增。术后3个月,根据恢复情况逐步过渡至体育运动,脱拐行走及侧向、前后跨步练习等。

2.2 观察组

在对照组系统康复训练基础上于术后3 d起联合电针治疗。取患侧丰隆、期门、髀关、梁丘、足三里、血海、地机、内膝眼、犊鼻及三阴交穴。患者取仰卧位,屈膝屈髋,穴位处皮肤常规消毒,采用毫针（直径0.38 mm,长 40 mm）直刺上述穴位,行捻转平补平泻手法,待患者局部有酸、麻、重、胀等针感后,连接脉冲电针仪,采用疏密波模式,输出频率2～100 Hz,输出幅度60～80 V,时间为30 min,刺激强度以患者可耐受为宜。每日2次,连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 机体功能康复（Lysholm）评分[10]

从下蹲、爬楼梯、肿胀、疼痛、关节不稳、交锁、负重、跛行8个维度评估两组治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后膝关节功能。跛行,无计5分,轻度或周期性计3分,重度或持续性计0分;负重,无计5分,手杖或拐计2分,无法负重计0分;交锁,无交锁或别卡感计15分,别卡感但无交锁计10分,偶有交锁计6分,经常交锁计2分,体检时交锁计0分;关节不稳,无打软腿计25分,运动或重劳动时偶现计20分,无法参加运动或重劳动计15分,日常活动偶有计10分,日常活动常有计5分,步步皆计0分;疼痛,无计25分,重劳动偶有轻痛计20分,重劳动明显痛计15分,步行≥2 km或走后明显痛计10分,步行＜2 km或走后明显痛计5分,持续计0分;肿胀,无计10分,重劳动后计6分,正常活动后计2分,持续计0分;爬楼梯,无困难计10分,略感吃力计6分,跟步计2分,不能计0分;下蹲,无困难计5分,略感困难计4分,下蹲≤90°计2分,不能计0分。

3.1.2 等速肌力

采用 Sys 4 Pro多关节等速肌力测试系统（美国Biodex公司）分别于治疗前、治疗 1个月后、治疗3个月后检测两组等速肌力,包括屈膝相对峰力矩（PT/BW）、腘绳肌与股四头肌肌力比值（H/Q）、屈膝和伸膝峰力矩值（PT）。

3.1.3 关节疼痛程度

采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分评估两组治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后膝关节疼痛程度,0分为无痛,10分为剧烈疼痛。

3.1.4 膝关节稳定性

采用Lachman试验于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后分别评估两组膝关节稳定性。胫骨前移1～5 mm为Ⅰ度,胫骨前移6～10 mm为Ⅱ度,胫骨前移＞10 mm为Ⅲ度。

3.1.5 膝关节活动度

分别于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后测量膝关节活动度。患者取坐位,量角器轴心对准股骨外踝,固定臂长轴平行于股骨,移动臂与胫骨平行,膝关节屈曲时,移动臂同胫骨移动,屈曲至最大位,记录移动臂与固定臂夹角。

3.1.6 膝关节肿胀程度

分别于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后评估膝关节肿胀程度。测量距髌骨上极10 cm处的大腿周长,取3次平均值。

3.2 疗效标准[9]

优：膝关节疼痛肿胀消失,疗效指数＞80%。

良：膝关节疼痛肿胀显著减轻,疗效指数≤80%且≥60%。

可：膝关节疼痛肿胀有所改善,疗效指数＜60%且≥30%。

差：膝关节疼痛肿胀无任何改变,疗效指数＜30%。

疗效指数＝[（治疗后 Lysholm总评分－治疗前Lysholm总评分）/治疗前Lysholm总评分]×100%。

治疗优良率＝[（优例数＋良例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用 SPSS22.0统计学软件对所有数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;重复测量数据比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后Lysholm评分比较

治疗前,两组下蹲、爬楼梯、肿胀、疼痛、关节不稳、交锁、负重、跛行评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗1个月后、治疗3个月后,两组下蹲、爬楼梯、肿胀、疼痛、关节不稳、交锁、负重、跛行评分均高于同组治疗前（P＜0.05）,且研究组治疗1个月后、治疗3个月后的评分均高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后LyshoIm评分比较（每组46例） （±s,分）

表2 两组治疗前后LyshoIm评分比较（每组46例） （±s,分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05

时间 组别 下蹲 爬楼梯 肿胀 疼痛 关节不稳 交锁 负重 跛行治疗前研究组 1.29±0.56 1.91±0.63 1.02±0.51 2.02±0.71 4.10±1.11 1.15±0.55 1.09±0.63 1.21±0.59对照组 1.32±0.53 1.89±0.62 1.04±0.49 1.98±0.69 4.05±1.15 1.17±0.52 1.12±0.59 1.18±0.60治疗1个月后研究组 4.58±1.031） 5.69±0.821） 4.29±0.901） 15.62±1.341） 18.69±2.121） 7.59±1.141） 3.95±1.011） 4.29±0.641）对照组 3.89±0.961） 4.71±0.771） 3.41±0.791） 12.81±1.411） 15.18±1.641） 6.23±1.051） 2.99±0.791） 3.30±0.551）治疗3个月后研究组 6.11±1.131） 8.30±1.001） 7.98±1.021） 20.78±1.501） 21.68±2.341） 9.62±1.511） 4.89±1.241） 4.96±0.601）对照组 5.02±0.951） 7.29±0.951） 6.09±0.991） 15.15±1.351） 18.01±1.831） 8.32±1.641） 3.91±1.351） 4.15±0.511）组间比较F值/P值 - 10.241/0.001 11.137/0.001 10.756/0.001 12.147/0.001 15.514/0.001 12.048/0.001 8.779/0.001 8.813/0.001时间点比较F值/P值 - 12.356/0.001 13.479/0.001 11.880/0.001 15.224/0.001 18.119/0.001 14.146/0.001 10.024/0.001 10.346/0.001组间时间点交互F值/P值 - 9.764/0.001 10.811/0.001 9.521/0.001 12.006/0.001 13.258/0.001 11.559/0.001 8.253/0.001 8.520/0.001

3.4.2 两组治疗前后等速肌力比较

治疗前,两组屈膝PT/BW、H/Q、伸膝PT、屈膝PT比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1个月后、治疗3个月后,两组屈膝PT/BW、H/Q、伸膝PT、屈膝PT均高于同组治疗前（P＜0.05）,且研究组治疗1个月后、治疗3个月后均高于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后等速肌力比较（每组46例） （±s）

表3 两组治疗前后等速肌力比较（每组46例） （±s）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05

时间 组别 屈膝PT/BW（N·m/kg） H/Q（%） 伸膝PT（N·m） 屈膝PT（N·m）治疗前 研究组 44.54±6.31 35.14±3.69 26.73±8.51 18.67±5.37对照组 45.23±6.91 36.03±4.01 27.19±9.04 19.05±5.91治疗 1 个月后 研究组 90.89±7.631） 60.79±5.221） 93.81±12.151） 56.81±9.321）对照组 80.15±7.111） 52.30±4.621） 84.01±11.461） 47.09±8.221）治疗 3 个月后 研究组 120.29±10.141） 69.13±5.811） 119.51±13.041） 79.79±8.351）对照组 106.54±9.431） 60.46±5.071） 102.89±12.201） 66.32±7.991）组间比较F值/P值 16.159/0.001 13.374/0.001 21.148/0.001 14.242/0.001时间点比较F值/P值 20.240/0.001 14.269/0.001 24.053/0.001 17.056/0.001组间时间点交互F值/P值 14.125/0.001 11.892/0.001 18.776/0.001 12.298/0.001

3.4.3 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前 VAS评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗 1个月后、治疗 3个月后 VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05）,且研究组低于对照组（P＜0.05）。详见表 4。

表4 两组治疗前后VAS评分比较（每组46例） （±s,分）

表4 两组治疗前后VAS评分比较（每组46例） （±s,分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后研究组 6.71±1.23 2.01±0.411） 1.64±0.291）对照组 6.68±1.19 2.69±0.381） 2.30±0.301）组间比较F值/P值 9.105/0.001时间点比较F值/P值9.463/0.001组间时间点交互F值/P值 8.821/0.001

3.4.4 两组治疗前后Lachman试验结果比较

两组治疗前 Lachman试验结果比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1个月后、治疗3个月后Lachman试验结果均较治疗前减小（P＜0.05）,且研究组小于对照组（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组治疗前后Lachman试验结果比较（每组46例） （±s, mm）

表5 两组治疗前后Lachman试验结果比较（每组46例） （±s, mm）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后研究组 5.19±1.34 1.97±0.351） 1.54±0.191）对照组 5.25±1.29 2.59±0.381） 2.04±0.221）组间比较F值/P值 10.003/0.001时间点比较F值/P值10.936/0.001组间时间点交互F值/P值 9.145/0.001

3.4.5 两组治疗前后膝关节活动度比较

两组治疗前膝关节活动度比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后膝关节活动度均较同组治疗前增大（P＜0.05）,且研究组治疗后大于对照组（P＜0.05）。详见表6。

表6 两组治疗前后膝关节活动度比较（每组46例）（±s, °）

表6 两组治疗前后膝关节活动度比较（每组46例）（±s, °）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值研究组 98.69±16.62 137.31±18.21 10.624 ＜0.001对照组 96.64±15.43 124.70±16.62 8.392 ＜0.001 t值 0.613 3.469 - -P值 0.541 0.001 - -

3.4.6 两组治疗前后膝关节肿胀程度比较

两组治疗前膝关节肿胀程度比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后膝关节肿胀程度均较同组治疗前减轻（P＜0.05）,且研究组治疗后小于对照组（P＜0.05）。详见表 7。

表7 两组治疗前后膝关节肿胀程度比较（每组46例）（±s, cm）

表7 两组治疗前后膝关节肿胀程度比较（每组46例）（±s, cm）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值研究组 4.21±1.10 1.02±0.23 19.252 ＜0.001对照组 4.17±1.09 1.59±0.25 15.647 ＜0.001 t值 0.175 11.380 - -P值 0.861 ＜0.001 - -

3.4.7 两组优良率比较

研究组优良率为 91.3%,高于对照组的 73.9%,组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表8。

表8 两组优良率比较（每组46例） [例（%）]

4 讨论

前交叉韧带损伤（ACL）早期膝关节组织细胞水肿,有氧代谢能力下降,无氧酵解增多,炎性致痛物质蓄积,易产生膝关节部疼痛、肿胀等局部非感染性炎症[11-12]。ACL重建术后肌肉萎缩、肌力减退不仅影响手术效果,增加膝关节退行性改变发生危险性,也是继发性膝关节骨性关节炎的一个重要发病因素[13]。因此,重视ACL重建术后康复手段,循序渐进恢复膝关节周围肌肉力量,消除患膝肿胀,解决疼痛,增强组织愈合与修复能力,是膝关节ACL损伤治疗的关键[14-16]。

《正体类要》：“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也,始于皮肤……或着于膂筋。”也有“筋痿者,生于肝使内也”之说。故膝关节ACL重建术后,膝关节局部血瘀气滞,经络气血运行受阻,则膝关节局部肿胀、疼痛,时日一久,瘀阻之症不解,肝受累,脾不能行胃之津液,则进而气血亏虚,局部筋肉失养,则肌肉萎缩,活动不利为膝关节 ACL发病因素与病理原因,亦是造成肌肉关节失养的病理产物[17-18],治疗重点在于壮骨强筋、活血化瘀、益气补虚。以局部取穴为主、循经取穴为辅的原则,对患侧丰隆、期门、髀关、梁丘、足三里、血海、地机、内膝眼、犊鼻及三阴交穴进行电针治疗。丰隆穴有健脾化痰、和胃降逆之功效[19];期门穴可疏肝清热、利胆和胃、降逆止痛[20];髀关穴能通经活络、强壮腰膝、健脾除湿;梁丘穴有理气和胃、通经活络之效[21];足三里穴有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿之功[22];血海穴可益气养血、通经止痛、活血祛瘀[23];地机穴能调经止带、健脾渗湿;膝眼和犊鼻穴有活血通络、疏利关节之效;三阴交穴可健脾益血、调肝补肾;诸穴共奏疏活血通络、疏利关节、健脾疏肝之效。张磊等[24]通过对食蟹猴模型随机对照研究可知,电针通过激活NT-3/TrkC信号通路,可提高脊髓内神经营养因子3及其酪氨酸激酶受体C表达量,在ACL本体感觉康复中起着重要促进作用。本研究采用电针联合系统性康复训练治疗膝关节ACL术后患者,发现二者联合治疗有助于促进术后膝关节功能恢复。系统性康复训练通过膝关节伸直位、踝关节屈伸运动等一系列训练,有助于刺激关节囊、韧带、肌腱等处力学感受器,激活本体感觉通路,修正附近肌群活动,进而提高膝关节稳定性;电针通过调整筋的状态、松解周围肌肉、解除肌腱痉挛等,缓解膝关节周围组织紧张状态,改善膝关节周围受力状态,恢复筋正常生理功能,实现其束骨以利关节特性,继而达到稳定膝关节的目的[25];二者联合可发挥良好协同作用,从而刺激膝关节功能恢复。

Lohmander LS等[26]研究发现,膝关节ACL重建术后长时间制动、卧床休息可引发术后膝关节活动度下降、神经肌肉控制减弱等并发症,导致患者术后4周内患侧股四头肌较健侧萎缩 30.0%,肌力伸展功能降低20.0%。而本体感觉减弱、神经反射异常所致运动单位激活减弱是膝关节ACL重建术后肌力下降的重要原因之一,可降低本体感受器传入信号或改变传入信号,从而影响膝关节正常功能[27]。本研究结果表明,膝关节ACL患者重建术后采用电针联合系统性康复训练,屈膝PT/BW、H/Q、伸膝PT、屈膝PT均显著升高。这可能是由于电针通过刺激足六经相关穴位,兴奋 ACL本体感受器,并将感知运动变化、皮肤感觉信息经传入神经投射至大脑中枢,促进正常感觉、运动模式形成与恢复,反射性激活屈、伸肌群,加之系统性康复训练通过多种关节运动锻炼及肱头肌收缩舒张训练、牵拉过度、刺激关节内结构等,有助于进一步提升等速肌力。

膝关节ACL患者术中出血较多、术后长时间制动等一定程度均会诱发关节及周围软组织纤维化与瘢痕粘连,导致膝关节疼痛、僵硬、功能障碍,甚至创伤性关节炎,继而对膝关节功能恢复产生不良影响[28-30]。既往研究多为单一时间点效果分析,本研究从不同时间点观察电针联合系统性康复训练对膝关节ACL患者等速肌力的影响,结果显示,研究组治疗1个月后、3个月后VAS评分低于对照组,Lachman试验小于对照组。这可能归因于电针联合系统性康复训练一方面通过2 Hz、100 Hz相互交替的疏密波模式,不仅能影响脑啡肽、内吗啡肽及内啡肽等中枢神经递质释放,调节局部血液循环,增加局部血液供应,促使局部水肿、炎性反应消退,缓解术后膝关节疼痛程度[31-32],还能反射性引起相关肌群收缩,并协同神经肌肉反馈机制,调节膝关节整体稳定性,从而维持膝关节正常活动[33-34];另一方面加强系统性康复训练,利于刺激肌肉神经,改善本体感觉,提高膝关节稳定性,增强运动控制能力,从而提高膝关节功能[35-36]。目前有关膝关节 ACL术后镇痛穴位配伍尚无统一标准,寻找最佳穴位配伍,以增强临床疗效,是今后主要研究方向[37]。

综上,电针联合系统性康复训练能有效减轻膝关节ACL术后关节疼痛,缓解关节肿胀程度,提高等速肌力、膝关节稳定性和活动度,进一步改善膝关节功能。