基于细菌生物膜慢性伤口个体化治疗的疗效观察

宋霞 方秋娜 李铭章

【关键词】细菌生物膜 慢性伤口 个体化 清创 新型敷料 压力治疗

随着全球范围内各种慢性伤口致残率与致死率的攀升，慢性伤口因治疗困难、周期长、费用高和占用大量医疗资源而成为社会和家庭的重大负担。慢性伤口，是指机体正常皮肤及组织损伤后，接受4 周正规临床治疗后，仍无法及时有序地按正常修复程序达到解剖及功能上完整的无愈合倾向创面[1]。早在2008 年James 等发现60% 的慢性伤口存在 生物膜感染，近期研究显示其在慢性伤口中发生率已达到75% ～90%。生物膜是细菌为适应生存环境的变化而群居并吸附于伤口表面，产生富含多糖、蛋白质、DNA、脂类和水等物质的 细胞外基质（Extracellular polymericsub stances， EPS），并形成 具有立体结构的膜样复合物[2]。 如仅按普通伤口换药对待处理，往往疗效甚微。由于患者个体的差异性，不同患者的机体环境和伤口内部特殊微环境不同，我们在临床伤口治疗中可采用个体化治疗策略来处理。现将收治2018 年1 月至2020 年10 月我院收治的慢性伤口采用两种方法治疗的病例作比较研究，报道如下。

1 臨床资料

1.1 病例纳入 将2018 年1 月至2020 年10 月我院治疗的慢性伤口84 例患者纳入研究范围，年龄12～65 岁，男性40例、女性44 例;包括静脉性溃疡、动脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡以及由肿瘤和结缔组织疾病如麻风等引起的创面;曾接受正规治疗1 个月仍未出现愈合或愈合倾向的创面;符合细菌生物膜伤口的临床诊断标准，并没有其他合并症，无药物治疗过敏史。根据来院就诊的时间先后顺序，采用随机数字表将患者分为治疗组和对照组。其中治疗组男19 例、女22 例，年龄16～65 岁，平均年龄（48.65±4.23） 岁;对照组男21 例、女22 例，年龄12～58 岁，平均年龄（48.55±4.30） 岁。经统计学分析治疗组与对照组的一般资料和首次换药伤口面积比较差异无统计学意义（P>0.05），本次研究具有可比性。

1.2 病例排除标准 慢性骨髓炎所致慢性伤口者;自身免疫疾病所致慢性伤口者;癌性溃疡患者需接受肿瘤放化疗者;伴有危及生命的急症或器官衰竭者;有慢精神病病史者;依从性差、有严重认知障碍者;拒绝签署知情同意书者。

1.3 样本处理流程 ①对局部伤口进行评估，包括伤口类型、解剖位置、大小、形状;伤口所处阶段、渗出液的颜色和量;伤口基底组织、周围皮肤情况、伤口疼痛评估等。②对患者进行整体护理评估，包括年龄、性别、潜在疾病（ 糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病）、血液循环功能、营养状况、感觉或运动障碍疾病、心理状况、全身用药等。

③对伤口细菌生物膜临床识别：由同一医师在严格无菌操作下取组织行细菌培养，若出现产粘液型菌落，则为细菌生物膜存在的重要阳性特征[3]。④对伤口进行清洗、对失活组织进行序列清创：均由同一名外科医生进行清创操作， 使用生理盐水反复冲洗创面， 清除创面内脓苔;碘伏常规消毒、铺巾后彻底清除创面内异常渗出物， 切除失活皮缘、皮下组织、肌肉， 直至组织渗血或触及可收缩的肌肉组织为止。⑤治疗组采用个体治疗策略：再次评估伤口，根据伤口不同情况、不同时期的护理需求使用不同的敷料;根据伤口渗液情况动态调整伤口敷料的使用情况，如伤口周围皮肤浸渍，提示渗液量过大，则应更换吸收渗液更强的敷料或是缩短换药频率，伤口炎症期使用银离子抗菌敷料处理;向患者交代换药时机及注意事项，避免伤口二次污染或因人为因素加重病情;通过使用弹力绷带、穿戴弹力套、弹力袜等方法进行压力治疗。

⑥对照组采用普通换药：碘伏清洗伤口后用无菌网眼粗纱覆盖，早期2 d换药一次，后期根据伤敷料渗透情况和伤口愈合情况进行换药频率调整。⑦两组患者可根据血常规检查、伤口分泌物培养结果，酌情局部或全身使用抗生素治疗。

1.4 观察指标 ①创面面积变化= 首次清洗时创面面积- 随访终点创面面积;②创面痊愈标准：创面闭合，表面颜色与周围健康皮肤颜色接近或稍有区别。创面有完整上皮组织覆盖，适当外力作用下伤口无开裂、破溃现象。创面痊愈判断均由指定的2 名本科主治医师进行判断，两人一致认为创面已达到痊愈标准时记录为创面愈合时间;如2 个月随访结束后创面仍未痊愈，则该患例创面愈合时间记为60d。③创面愈合率= 创面面积变化之和/首次换药伤口总面积×100%。④创面平均愈合时间= 纳入病例创面达痊愈标准时所需天数之和/ 纳入总数。⑤患者不良反应：记录治疗过程中患者的任何不良反应，如发热、疼痛、过敏等或其他不适主诉及不良反应。⑥换药疼痛评分：采用 VAS 对患者的疼痛程度进行评价：未感觉到疼痛记为0 分;感觉到轻度疼痛记为1～3 分;感觉到中度疼痛记为4～6 分;感觉到重度疼痛记为7～10 分。

1.5 随访 以首次清洗伤口为研究起点，每次换药日（ 治疗首日、第3、5、7、9……天及伤口愈合前） 随访1 次，随访内容包括测量伤口大小、患者不良反应、患者疼痛评分，随访终末点为伤口痊愈或首次清洗伤口后满2 个月。

1.6 统计学处理 所有数据均采用spss18.0 软件进行处理，计量资料用x±s 表示，计量资料采用t 检验;计数资料采用χ2 检验;以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组创面愈合率较对照组显著增高（P<0.05），而创面愈合时间明显短于对照组（P<0.05）;采用个体化治疗后，患者的换药疼痛评分较对照组降低（P<0.05），而患者的不良反应发生率为5%（ 发热1 例），较对照组的25%（ 发热3 例，过敏2 例） 亦有所减少。详见表1。

3 讨论

当前，慢性伤口中的细菌生物膜（Bacterial biofilm， BBF）是伤口管理界的研究热点，选择合适的方法处理细菌生物膜将直接影响到慢性伤口的愈合效果。但是，如果对基于细菌生物膜的慢性伤口仅仅按一般伤口进行常规换药，频率高、时间长，患者不良反应大，愈合率低。这是因为生物膜形成的致密物理屏障对紫外线、杀菌剂、抗生素和人体免疫系统等都具有极强的防御能力，细菌生物膜难以被清除、或反复出现于慢性创面，造成伤口迁延不愈[4]。因此，当慢性伤口出现生物膜时，细菌就具有极强的耐药性，造成慢性感染伤口迁延不愈，愈合率降低，愈合时间延长。我们采用个体化治疗策略，根据不同患者的机体环境和伤口内部特殊微环境不同制定换药策略：在肉芽组织生长期（ 红期），使用藻酸盐敷料促进血液凝固、保护暴露的神经末梢减轻疼痛、保持伤口愈合所需的湿润性环境，吸引巨噬细胞加快愈合;如伤口周围皮肤出现红肿，则使用亲水纤维银敷料来抗菌、促进肉芽形成和分解坏死组织;在伤口上皮形成期（ 粉期） 选用泡沫敷料、海绵类敷料、水胶体类敷料来有效促进上皮细胞爬行，加速伤口的愈合[5]。当伤口渗液为脓性、浑浊，则提示内有白血细胞及细菌或是炎性反应或感染，应使用抗菌敷料;如伤口渗液为粉红或红色，则提示毛细血管损伤，应使用具有止血抗凝类敷料。局部保护可以避免伤口二次污染或因人为因素加重病情。通过使用弹力绷带、穿戴弹力套、弹力袜等方法进行局部压力治疗，可改变机体内外的压力差，促进血管内外物质交换，促进溃疡及伤口的修复和愈合。本次研究结果显示，采用上述个体化治疗后，治疗组创面愈合率、伤口痊愈率较对照组显著增高，伤口平均愈合时间明显短于对照组，患者的不良反应、换药疼痛评分亦较对照组降低[6]。

综上所述，由于患者个体的差异性，不同患者的机体环境和伤口内部特殊微环境不同，我们在临床伤口管理中根据不同患者的机体环境和伤口内部特殊微环境不同，采用新型敷料、渗液管理、局部保护、压力治疗等个体化治疗策略，可以提高创面愈合率、伤口痊愈率，缩短细菌生物膜慢性伤口的愈合时间，减轻患者疼痛等不良反应，提升患者生存质量，改善预后，值得临床推广。