阴道微生态变化与宫颈高级别鳞状上皮内病变的相关性研究

马晓红，宋 丹，丁永慧

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，而高级别鳞状上皮内病变(HSIL)具有癌变潜能[1]。宫颈癌与SIL病因相同，均为高危型HPV持续感染所致。大量研究表明[2-3]，宫颈HPV病毒感染的女性一般可以通过自身免疫力将病毒清除，但5%～10%的患者无法自我清除病毒，进展为HPV持续性感染，其中可能仅有远远不到1%的持续感染者可进行性发展为HSIL或宫颈癌。因此，一定还存在着诸多协同影响因素与HR-HPV病毒共同作用于宫颈，促进病变的进行性发展[4-6]。健康的女性阴道微环境中以乳杆菌为优势菌，无毛滴虫等致病菌，具有多种微生物，其种类与比率等保持着动态平衡，且pH值维持在3.8～4.5，宫颈HPV检测通常是阴性[7-8]。但阴道微生态环境也易受到外界多种因素的干扰发生失衡。据研究显示[9]，阴道微生态长期处于失衡状态可能增加感染、发生生殖道疾病的风险。因此，阴道微生态的变化与HSIL的相关性值得进一步探讨。本研究对比分析了阴道微生态改变与宫颈HSIL发生的相关性，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究收集2019年11月-2020年12月就诊于宁夏医科大学总医院妇科门诊的宫颈HSIL患者117例作为研究组，即HSIL组，平均年龄(43.83±8.59)岁。选取同期于我院妇科门诊就诊并行TCT检测及宫颈HPV检测且均为阴性的33例普通患者为对照组，平均年龄(40.45±9.18)岁。所有入组患者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①经病理证实为宫颈HSIL;②平素月经规律者，取材时间为非月经期；③有性生活史；④7 d 内未使用抗生素；⑤3 d 内无性生活、无阴道灌洗及用药；⑥无心、肝、肾、糖尿病等病史。排除标准：①阴道出血、盆腔脏器脱垂；②长期服用性激素；③妊娠期、哺乳期；④患有感染性疾病和(或)免疫系统疾病；⑤近期行子宫、宫颈手术者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组:按照中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)提出的关于宫颈癌筛查管理共识中“三阶梯”筛查方案，宫颈液基细胞学检查和(或)宫颈人乳头瘤病毒(HPV)检测结果异常者，按“三阶梯”筛查方案，最终经阴道镜下宫颈活检证实为HSIL者纳入研究组，即HSIL组；宫颈液基细胞学检查及宫颈HPV检测均阴性者为对照组，2组均经知情同意后进行阴道微生态环境、代谢产物及酶改变的比较分析。

1.2.2 宫颈液基细胞学检测:通过液基薄层细胞学法检测，按照TBS分类法对宫颈细胞诊断。

1.2.3 HPV检测:采用二代杂交捕获法对HR-HPV的DNA定量检测，数值>1判定为阳性；聚合酶链式反应(PCR)和反向点杂交相结合的基因芯片技术对HPV分型检测，任何一项高危亚型阳性则判定为HPV检测阳性。

1.2.4 HSIL筛查流程[10]:117例患者均严格按照CSCCP宫颈癌筛查流程进行检查，最终病理结果证实为HSIL。

1.2.5 阴道微生态的检测方法:取患者阴道侧壁后1/3或后穹隆的分泌物，其中HSIL组患者均于行阴道镜及宫颈活检前采集分泌物，阴道微生态检测采用阴道微生态的临床评价系统，分别从形态学和功能学上检测，比较过氧化氢、唾液酸苷酶、白细胞脂酶、凝固酶、滴虫、杂菌、线索细胞、纤毛菌、清洁度、白细胞/脓细胞比的结果。

1.3 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者阴道微生物环境、代谢产物及酶改变的比较：2组患者相比，HSIL组117例中过氧化氢阳性表达率(80.34%)、唾液酸苷酶阳性表达率(34.19%)、杂菌阳性表达率(40.17%)、线索细胞阳性表达率(43.59%)、清洁度Ⅱ、Ⅲ-Ⅳ度的表达率(52.14%、47.86%)，均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组阴道微生物环境、代谢产物及酶改变[n(%)]

2.2 2组患者微生态检测结果比较：2组患者相比，HSIL组117例中混合性的阴道炎表达率11.11%(χ2=7.303，P<0.05)，乳酸杆菌功能下降表达率28.21%(χ2=4.161,P<0.05)，单纯性阴道炎表达率43.59%(χ2=4.04,P<0.05)，均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者微生态检测结果比较[n(%)]

3 讨论

据研究报道[11]，HPV持续性感染者中只有不到1%继续进行性发展，导致宫颈的高级别鳞状上皮内病变，严重者甚至导致宫颈癌。因此，宫颈高级别鳞状上皮内病变除外持续性HPV感染这一重要原因外，还有一些辅助因素共同作用促进病变的进一步发展。

阴道微生态是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成的生态系统。健康的女性阴道内环境中以产乳酸菌素、过氧化氢(H2O2)、乳酸等代谢产物的革兰氏阳性乳杆菌为阴道内优势菌。阴道乳杆菌可以维持阴道微生态平衡、预防感染[9]，同时还可以产H2O2，它的浓度正常往往提示阴道内乳杆菌数量和活力处于正常状态，与内环境中微生物菌群共同参与维持阴道微生态平衡。由于过氧化氢检测法检测乳酸杆菌具有灵敏度高、特异性好的优点[12]，故临床上利用H2O2的含量来评估乳酸杆菌是否正常。正常健康女性阴道的H2O2检测结果应为阴性(浓度>2 μmol/L)，H2O2浓度正常则表明阴道内乳杆菌的量和功能处于正常状态，浓度减低表示阴道菌群失调[8]。正常的乳酸杆菌产生有益物质对阴道黏膜上皮起到保护性的作用[13]，其维持的阴道酸性环境不但可以阻止新致病菌的侵入感染，也可以对已经感染的致病菌起到抑制作用，从而增强生殖道抗感染能力，进一步预防发生病变。本研究结果显示，HSIL组中H2O2阳性表达率较对照组高(P<0.05)，且阴道微生态最终结果表示乳酸杆菌功能下降与HSIL病变具有相关性(P<0.05)。这个结果与文献报道一致。据相关文献报道[14]，阴道菌群长期失调可能也会影响宫颈感染HPV病毒的概率，同时影响病毒清除，导致宫颈病变的进行性发展。叶建东的研究[15]显示，乳酸杆菌检出率在HR-HPV感染的患者中明显较低。MITRA[16]研究也发现乳酸杆菌对阴道内致病菌有拮抗作用，可以抑制致病菌的进一步生长，发挥抗病毒作用。因此，本研究认为通过调整阴道乳杆菌的数量及功能进而改变局部H2O2的水平，可能对于增强阴道黏膜抗病毒能力、预防HPV感染、清除病毒以及阻断宫颈高级别鳞状上皮内病变的发生发展具有一定的作用。

女性阴道厌氧菌异常增殖或感染细菌性阴道病(BV)时，可表现为阴道微生态唾液酸苷酶阳性和(或)线索细胞阳性，同时乳杆菌数量减少。研究发现[17]，线索细胞及唾液酸苷酶的厌氧菌还可以产生一些胺类化学物质，这些胺类化学物质具有致癌性，如若长时间在阴道内蓄积可以影响宫颈正常上皮细胞的修复，导致细胞异常分化引起癌变；且线索细胞又可以释放阴道溶细胞素，其能产生溶解阴道黏膜的酶类物质，同时还可以抑制阴道黏膜屏障，导致阴道黏膜上皮细胞发生凋亡及分化，降低局部组织的自身免疫防御功能，促进病变发生。ONDERDONK研究显示[17]，阴道黏膜中的免疫细胞群可以被细菌性阴道病破坏,诱发生殖道炎症从而进一步引起相关组织损伤，故其可能使已经感染了HPV病毒的宫颈进一步发生病变。MIYAGI等[18]研究发现，癌变细胞中唾液酸苷酶较非癌细胞表达增加。本研究结果显示，HSIL组患者阴道微生态代谢产物及酶的改变中唾液酸苷酶及线索细胞阳性表达率明显增加(P<0.05)，这说明唾液酸苷酶阳性、线索细胞阳性都是影响HPV病毒清除及进一步促进宫颈发生上皮内病变的关键因素，这也与学者们的研究结果一致。本研究结果发现，HSIL组患者阴道微生态状态中，单纯性阴道炎及混合性阴道炎与对照组比较，均具有统计学意义(P<0.05)，表明无论是单纯性阴道炎，还是合并有两种或两种以上类型的混合性阴道炎，均可增加HPV病毒持续感染的风险，从而进一步增加罹患宫颈高级别鳞状上皮内病变的可能，这与王宝晨[16]、苑晓微[19]等人的报道相一致。

综上所述，在宫颈病变及宫颈癌的发生过程中，除外持续性HR-HPV感染及其他高危因素影响以外，阴道微环境改变及代谢产物、酶的变化在宫颈HSIL的发生和进展中可能发挥着重要作用。临床中通过维持阴道微生态平衡，或许可能成为间接阻止宫颈进一步发生病变的调控因素之一。