纯红细胞再生障碍性贫血的临床分析

2021-09-01 06:06蒋丽君张延芳陈俊敏马燕萍李叶琼魏玉萍王园园
宁夏医学杂志 2021年8期
关键词:获得性重排单克隆

张 伟,蒋丽君,张延芳,陈俊敏,马燕萍,包 慎,田 娟,李叶琼,魏玉萍,智 峰,李 蓉,王园园

纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)是一种罕见疾病,为骨髓红系细胞造血衰竭所导致的一类贫血,主要表现为正细胞、正色素性贫血与外周血网织红细胞减少和骨髓红系前体细胞的减少或缺如。获得性PRCA包括原发性和继发性,其中继发因素包括自身免疫性疾病、白血病、LPD、ABO血型不合干细胞移植、实体瘤、病毒感染、细菌感染、药物、妊娠等[1]。现收集我科近10年诊治的7例获得性PRCA,对临床资料进行回顾性分析,探讨其病因及免疫紊乱在PRCA发病中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料:7例患者,男3例,女4例,发病年龄15~79岁,中位年龄44岁。原发性PRCA 1例,继发性PRCA 6例,发病至诊断时间1~36月,见表1。

表1 7例患者病因及病程

1.2 临床表现:所有患者均存在与贫血相对应的症状和体征。1例胸腺瘤继发PRCA患者胸腺瘤切除术后5年暴发多发性肌炎,1例胸腺瘤术后10个月并发乳腺癌。

1.3 诊断标准:PRCA诊断按照获得性纯红细胞再生障碍性贫血诊断标准(2020年版)[2]。

2 结果

2.1 一般血液学检查:7例PRCA血常规显示白细胞总数、中性粒细胞计数、血小板计数均正常,HGB 37~80 g/L,Ret为0.1%~0.6%,见表2。

2.2 贫血三项、Coombs试验、血尿免疫固定电泳、自身抗体谱检查结果:7例患者贫血三项均正常,1例直接抗人球蛋白试验(Coombs)试验阳性(病例6),1例血清免疫固定电泳(IFE)发现IgG-κ型单克隆条带(病例6),2例抗核抗体(ANA)阳性(病例2与6)。

2.3 T淋巴细胞亚群检查结果: 例1、3、5、6、7 患者CD8+细胞比例增高,例1、5、6、7患者 CD4+/CD8+比值减低,见表3。

2.4 骨髓相关检查:骨髓涂片显示粒系、巨核系增生活跃,红系增生减低或缺如,幼稚红细胞占有核细胞均<5%。骨髓FCM显示:T细胞异常,包括CD8表达增强、CD4表达减弱,CD4+/CD8+比值减低,CD57-,1例可见14.4%γ δ T细胞;B细胞异常,包括1例出1.3%单克隆小B细胞,1例0.8%单克隆浆细胞,见表4。TCR/IgH基因重排:3例TCR基因重排阳性(病例3、4、5),1例IgH基因重排阳性(病例6),1例TCR/IgH双重排阳性(病例2)。

表4 7例患者骨髓FCM

2.5 影像学检查:B超检查提示脾大3例(例1、4、6),均轻度增厚。所有患者行胸部增强CT,2例提示胸腺瘤术后改变(例5、6)。全身淋巴结增强CT均未发现肿大淋巴结。

3 讨论

获得性PRCA系后天获得性,其中原发性PRCA病因不明,而继发性PRCA与多种疾病相关。本资料原发性1例,继发性6例,其中继发于MBL 1例,疑似继发于T-LPD 2例,继发于胸腺瘤2例,继发于子宫内膜癌化疗后1例。

原发性PRCA可能为自身抗体或其他免疫机制介导红系祖细胞损伤或EPO减少。病例1为原发性PRCA,其骨髓FCM显示T细胞CD8表达增强,TCR基因重排阴性,B超检查见轻度脾大,发病可能为CD8+T反应性增生介导红系前体细胞凋亡。

LPD是继发性PRCA重要的发病原因之一。B-LPD继发PRCA主要与IgG抗体相关。T-LPD继发PRCA主要与CD8+T细胞克隆扩增和对红系前体细胞的细胞毒作用相关。本资料病例2 骨髓FCM发现1.3%成熟单克隆B淋巴细胞,基因提示IgH和TCR双重排[(IgH(+),TCRγ(+),TCRβ(+)],考虑可能体液免疫与细胞免疫共同致病,淋巴结增强CT未发现肿大淋巴结,初步诊断MBL。病例3骨髓出现14.4% γ δ T细胞,CD4+/CD8+比值为0.005,CD7+Dim,TCRγ基因重排阳性,病因可能为单克隆γ δ T细胞免疫介导所致。TING LIU等[3]对获得性PRCA γ δ T细胞亚群研究发现γ δ T细胞亦会导致获得性PRCA,该患者疑似γ δ T淋巴细胞增殖性疾病致PRCA。病例4 骨髓FCM检查提示T细胞CD8表达增强,CD57阴性,骨髓TCRβ基因重排阳性,B超检查提示轻度脾大,疑似T-LPD继发PRCA。

研究发现胸腺瘤相关PRCA约占继发性PRCA 33.3%[4],机制不明。本资料继发于胸腺瘤的2例患者(病例5、6)均存在明显免疫紊乱。病例5为胸腺瘤继发,淋巴细胞亚群CD8+T细胞50.1%(正常14%~41%),CD4+/CD8+为0.66(正常0.7~3.1);骨髓TCRγ基因重排阳性,提示异常的单克隆T细胞介导红系前体细胞的减少或缺如。患者确诊PRCA后5年曾暴发多发性肌炎,分析亦为T细胞免疫损伤所致。病例6为胸腺瘤术后发病,Coombs试验阳性,ANA阳性,IFE阳性;淋巴细胞亚群CD8+T细胞56.4%,CD4+/CD8+比值为0.62,骨髓FCM提示T细胞CD8表达增强,CD4+/CD8+比值减低,CD57阴性,且发现0.8%单克隆浆细胞,完善检查不支持骨髓瘤、浆细胞瘤或淀粉样变的诊断;B超检查提示轻度脾大与溶血或体液和细胞免疫紊乱相关,追病史于胸腺瘤切除术后10个月发现乳腺癌并行根治术。分析患者存在复杂的体液免疫和细胞免疫异常,产生单克隆B细胞和浆细胞并分泌M蛋白,与继发PRCA相关,同时T细胞失去了对肿瘤细胞的免疫监视功能与罹患乳腺癌相关。胸腺瘤继发PRCA,手术切除后25%~38%的PRCA患者获得缓解,与去除胸腺瘤介导的免疫紊乱有关[5-6],然而部分PRCA患者继发于胸腺瘤切除术后。有人在胸腺瘤继发PRCA研究的[7]8例中的6例继发于胸腺瘤术后。FUJISHIMA等[8]研究发现在胸腺瘤术后继发PRCA患者的外周血中仍存在单克隆扩增的T淋巴细胞,可能介导红系前体细胞凋亡。

病例7确诊子宫内膜癌后行2个疗程化疗,骨髓抑制期后仍进行性贫血。淋巴细胞亚群提示CD8+T细胞84%,CD4+/CD8+比值为0.19;骨髓FCM显示CD8表达增强,CD4+/CD8+为0.2,CD57-。骨髓TCR/IgH基因重排阴性,患者CD8+细胞比例增高,CD8+/CD8+比值倒置,继发PRCA的原因可能为化疗后肿瘤抗原释放继发抗肿瘤免疫,红系前体细胞作为“无辜旁观者”而受到免疫损伤。

综上所述,获得性PRCA是一种异质性血液疾病,从免疫角度分析PRCA发病与免疫紊乱尤其是T细胞免疫异常介导红系前体细胞损伤有关,通过对患者免疫状态的分析有助于制订更好的治疗策略。

猜你喜欢
获得性重排单克隆
FDA批准紧急使用授权礼来新冠抗体Bebtelovimab对Omicron有效
一种基于FPGA+DDR3的雷达数据高速重排方法
获得性低磷骨软化症两例
携IL-6单克隆抗体靶向微泡破坏技术在兔MI/RI损伤中的应用
再生障碍性贫血患儿骨髓T-bet、GATA3蛋白和外周血细胞因子表达及意义
基于印象管理理论分析大学生微信朋友圈中的自我呈现
按大小快速实现数字重排
获得性噬血细胞综合征15例临床分析
单克隆抗体制备的筛选过程及意义
177Lu标记单克隆抗体Rituximab及其初步生物学评价