浆细胞胞浆含明显颗粒κ 轻链型多发性骨髓瘤临床回顾分析

王洪玲， 李 莉， 张春玲， 蔺丽慧， 丁 静， 李会丹， 魏道林， 白 萍

（1. 上海交通大学医学院附属第一人民医院检验科，上海 201600；2.上海交通大学医学院附属第一人民医院血液科，上海 201600）

多发性骨髓瘤是克隆性增殖的浆细胞以骨髓为主要浸润灶，以血清单克隆免疫球蛋白升高、溶骨性骨质破坏和贫血为主要特征的血液系统恶性肿瘤。有约20%的多发性骨髓瘤患者骨髓浆细胞只分泌游离的单克隆轻链（κ或λ），即本-周蛋白，也称轻链型多发性骨髓瘤。本研究回顾性分析了1例国内外罕见的骨髓中异常浆细胞胞浆含有大小不等、较不规则的紫红色颗粒的κ轻链型多发性骨髓瘤病例，以期为异常浆细胞多发性骨髓瘤形态学的诊断提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集上海交通大学医学院附属第一人民医院1例罕见细胞形态学κ轻链型多发性骨髓瘤患者临床资料，并查阅国内外文献，对该病例进行回顾性分析。患者，女，68岁，因无明显诱因腰部疼痛1月余，后疼痛加重来上海交通大学医学院附属第一人民医院就诊。腰椎磁共振成像结果显示腰椎多发椎体和棘突异常信号影，考虑骨髓瘤或转移癌可能。拟“腰椎肿瘤”收入骨科。住院期间行胸椎穿刺，活检组织病理检查结果示：（胸椎病灶）卵圆形细胞弥散分布，核偏位，不除外淋巴造血系统肿瘤。免疫组织化学检测结果示：白细胞共同抗原（-），细胞角蛋白（-），波形蛋白（+），CD138（+），CD38（+），κ（-），λ（-），Ki67（30%+），提示浆细胞骨髓瘤。外院正电子发射断层显像/X线计算机体层成像结果示全身多发骨质破坏并氟代脱氧葡萄糖代谢不同程度增高，提示骨髓瘤或恶性肿瘤可能。为进一步治疗，拟“多发性骨髓瘤”收入血液科。根据相关实验室检查结果，参照第4版《血液病诊断及疗效标准》[1]诊断为多发性骨髓瘤（κ轻链型）Ⅲ期A组。对患者行PCD方案（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）化疗4个疗程。1年后电话随访获知预后良好。

1.2 方法

收集患者乙二胺四乙酸抗凝血样本，采用Mindray6800流水线及其配套试剂（深圳迈瑞公司）进行血细胞计数；收集患者枸缘酸钠抗凝血样本，离心后取上清，采用CS5100全自动血凝分析仪及配套试剂（日本Sysmex公司）进行凝血检测；采用促凝管采集患者静脉血，分离血清，采用SIEMENSADVIA 2400流水线及配套试剂（德国西门子公司）进行血清生化项目检测；采用V8 Nexus高速自动毛细管电泳仪（英国Helena Biosciences Europe公司）进行血清蛋白电泳；收集患者尿液，采用BNⅡ特定蛋白分析仪及配套试剂（德国西门子公司）进行尿液轻链蛋白检测。收集患者骨髓细胞，制片后采用Wright-Giemsa染液（珠海贝索生物技术有限公司）染片，采用CX33显微镜（日本OLYMPUS公司）阅片；收集患者骨髓细胞，采用Navios流式分析仪及配套试剂（美国贝克曼库尔特公司）进行免疫表型分析；用MetasystemsFISH探针试剂盒（德国Metasystems公司）处理骨髓细胞，于Theormobrite S500-24原位杂交仪（美国雅培公司）下观察结果；采用短期培养法对骨髓细胞进行染色体分析。

2 结果

2.1 血常规、生物化学项目检测结果

2.1.1 血常规 白细胞计数4.80×109/L，红细胞计数3.52×1012/L，血红蛋白116.20 g/L，血小板计数174×109/L。

2.1.2 凝血项目 血浆纤维蛋白原4.67 g/L，D-二聚体1.96 mg/L，纤维蛋白原降解产物8.3 mg/L，其他指标未见明显异常。

2.1.3 血清生化项目 总蛋白56.16 g/L，白蛋白34.10 g/L，谷氨酸脱氢酶12.8 U/L，β2-微球蛋白4.10 mg/L，其他指标未见明显异常。

2.1.4 血清蛋白电泳 白蛋白59.59%，α1-球蛋白3.67%，α2球蛋白2.11%，β球蛋白16.68%，γ球蛋白7.95%，κ轻链1.76 g/L，λ轻链1.04 g/L，κ/λ比值1.69，IgM 0.36 g/L，IgG 6.25 g/L，IgA 2.43g/L，M蛋白未检出。见图1。

图1 血清蛋白电泳结果

2.1.5 尿液检测结果 24 h尿蛋白定量1.86 g/24 h。尿κ轻链869 mg/L，尿λ轻链6.65 mg/L，κ/λ比值130.6。

2.1.6 血清轻链检测 血清游离轻链κ 3 969 mg/L，血清游离轻链λ 9.05 mg/L（上海长征医院检测结果）。

2.2 骨髓细胞形态学检查结果

骨髓细胞形态学检查结果显示，涂片全片细胞增生活跃。（1）浆细胞系统异常增生，异常浆细胞约占14%。异常细胞胞体大小不一，胞核多偏位，核染色质较粗糙，核仁隐显不一，胞浆量较丰富，染深兰色，呈泡沫状；大部分浆细胞胞浆可见较多紫红色包涵体样颗粒，双核、多核浆细胞易见（图2）。（2）粒细胞系统增生活跃，各阶段细胞均可见，所占比例尚属正常范围。（3）红细胞系统增生活跃，以中、晚幼粒红细胞为主。（4）巨核细胞系统增生，血小板散在、小簇可见。（5）过氧化物酶染色阴性、糖原染色阴性（图3）。患者第2次和第4次化疗后的骨髓细胞涂片结果见图4。

图2 骨髓细胞浆细胞系统形态学检查结果（×100）

图3 骨髓细胞特殊化学染色结果（×100）

图4 患者第2次和第4次化疗后的骨髓细胞涂片（×100）

2.3 免疫分型结果

流式细胞免疫分型结果显示，CD38侧向散射光散点图G区域CD38stCD138+细胞约占13.4%，疑为异常浆细胞；该群细胞主要表达CD38st、CD138+、CD56、胞浆κ轻链。见图5。

图5 流式细胞免疫分型结果

2.4 基因检测结果

基因检测结果显示，免疫球蛋白重链基因重排（2Y）、D13S319（2R）、RB1（2R），提示13%的免疫球蛋白重链基因重排（14q32）基因缺失及7%的D13S319和RB1（13q14）基因缺失。

2.5 染色体分析结果

短期培养法骨髓核型分析结果为4 6，XY[20]。

3 讨论

多发性骨髓瘤是常见血的液系统恶性肿瘤，其发病率约占血液系统恶性肿瘤的17%[2]。多发性骨髓瘤是一种单克隆浆细胞浸润骨髓的恶性浆细胞瘤。单克隆浆细胞可以分泌大量免疫球蛋白或其片段，通常为κ、λ轻链。这些成分分布在胞内时，可以通过电子显微镜、细胞化学染色、免疫组织化学检测等方法检出，展现出浆细胞中包涵体的形态；被分泌至胞外后，大部分可以在血清或尿液中被检测到。

骨髓中的异常浆细胞是诊断多发性骨髓瘤的重要依据。多发性骨髓瘤中浆细胞的形态千变万化，胞浆中会出现Russell小体、Mott细胞、Dutcher小体、类Auer小体、嗜天青颗粒等各种包涵体。有学者认为，包涵体主要来自免疫球蛋白、淀粉样蛋白、溶酶体；最早被发现的包涵体是Russell小体，由粗面内质网内黏多糖和免疫球蛋白积聚所致[3-4]。Mott细胞也称葡萄串状细胞，是由多个Russell小体聚集在一起形成的[5]。Dutcher小体是首次在华氏巨球蛋白血症患者中发现，最初被认为来源于细胞核，但其来源于胞浆内的球形免疫球蛋白，其内陷入胞核中，且糖原染色阳性[6-9]。Dutcher小体既可以出现在恶性浆细胞肿瘤的浆细胞中，也可以在B淋巴细胞恶性肿瘤和某些反应性疾病中被发现[10-11]。JIANG等[6]发现，Dutcher小体与t（4；14）转位及IgA密切相关。多数研究认为，Russell小体、Dutcher小体和Mott细胞的本质是相同的，即免疫球蛋白，只是在浆细胞中的形态不同而已[12-13]。但是，目前尚未见文献报道Russell小体、Mott细胞和多发性骨髓瘤之间的确切关系，其也可出现于其他疾病中。通常所讲的Auer小体常见于急性髓系白血病，是嗜天青颗粒在白血病细胞胞浆过度积聚形成的针样小体，含过氧化物酶、溶酶体酶和结晶状包涵体等，过氧化物酶染色呈阳性，如果浆细胞、淋巴细胞中出现此类针样小体，则称为类Auer小体。类Auer小体由Steinmann于1940年在多发性骨髓瘤患者中首次发现，随后国内外均有较多的病例被发现[14]。但是关于类Auer小体的性质一直有争议。对于过氧化物酶染色阴性类Auer小体，有学者推测其来源于免疫球蛋白，有学者认为其来源于淀粉酶。而METZGEROTH等[15]发现类Auer小体与免疫球蛋白、轻链蛋白及淀粉酶A抗体均无反应，是一种具有α-N-酯酶活性的溶酶体来源的包涵体，多见于κ轻链型多发性骨髓瘤，并且与成人肾性范可尼贫血综合征有关。

嗜天青颗粒是指经瑞氏染色后细胞内所呈现的紫色或紫红色的颗粒。瑞氏染料中含有美蓝和伊红2种染料，前者为碱性，后者为酸性，由于胞浆颗粒所含蛋白质不同，与染料有不同的亲和力，从而显现出不同的色调。通常所讲的嗜天青颗粒是早幼粒细胞中的嗜天青颗粒，又称非特异性颗粒、初级颗粒，过氧化物酶染色呈阳性。但是，国内外少有文献报道多发性骨髓瘤浆细胞胞浆出现嗜天青颗粒。有学者认为，浆细胞中的嗜天青颗粒来源于溶酶体，酸性磷酸酶染色呈阳性，且α-萘芬丁酸酯酶染色呈弱阳性[16-17]。SHI等[18]通过免疫标记发现浆细胞中的嗜天青颗粒可以与κ轻链反应，且Grocott六胺银染色和糖原染色呈阴性；有学者发现其也可与λ轻链反应，且表达CD20[19]。此外，SUZUKI等[20]还发现含颗粒的浆细胞高表达CD56、CD49e，但与患者生存状况无明显关系。浆细胞中的嗜天青颗粒多见于浆细胞骨髓瘤的恶性浆细胞中，少见于良性反应性浆细胞相关疾病[21-22]。本研究分析了已报道的浆细胞胞浆含嗜天青颗粒的浆细胞骨髓瘤病例[16-18，23-24]（表1），推测其多出现于IgGκ轻链型浆细胞骨髓瘤。目前，学者们对于含颗粒的浆细胞的细胞化学染色结果还没有达成一致。

表1 浆细胞胞浆含嗜天青颗粒浆细胞瘤病例报道

本例患者中发现的紫红色、大小不等、较不规则的包涵体样颗粒，首先在形态上与其他病例报道[16-18，23，25-26]中的嗜天青颗粒极为相似（图6），且过氧化物酶染色阴性；其次，该患者被确诊为κ轻链型多发性骨髓瘤，尿液中含大量的κ轻链、血清中游离κ轻链明显升高，流式细胞免疫分型也显示κ轻链增多。因此，推测在本例患者中发现的紫红色包涵体样颗粒可能为嗜天青颗粒。本例患者初诊时血清蛋白电泳多次检测均未检出M蛋白，只是尿液κ轻链增多，提示这种轻链型多发性骨髓瘤极易漏诊，对于此类病例，骨髓涂片细胞学检查，尤其是识别出这些形态异常的浆细胞是诊断的关键，要把握好这种多颗粒的异常浆细胞的形态，而不混淆于粒系各阶段细胞。浆细胞胞浆含有颗粒样包涵体的轻链型多发性骨髓瘤在临床上非常罕见，国内外目前对浆细胞胞浆中这种颗粒样包涵体的名称、性质和形态学特点还没有一个十分一致的报道。希望本研究的结果以及相关文献复习能够帮助形态学检测工作者更好地把握异常浆细胞的形态，同时为浆细胞胞浆内颗粒样包涵体的来源、性质和临床关系的进一步研究提供参考。

图6 已报道的浆细胞胞浆含嗜天青颗粒的多发性骨髓瘤病例图片总结