接纳与承诺疗法在肿瘤患者疼痛管理中的应用研究

任爱娜，张海强，王惠儿，陆启文

宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315000

肿瘤疼痛也称为癌痛，是指由肿瘤本身引起或与手术、放化疗相关的疼痛感受，是中晚期肿瘤患者最为常见的症状表现[1]。癌痛会使患者产生心理上的焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响其生活质量，加剧病情恶化[2]。癌痛的常规管理方式相对被动，多数情况下护士只在患者主诉疼痛时才使用止痛药，而患者也因为怕成瘾而忍痛，只是在疼痛无法忍受时才要求止痛，导致晚期肿瘤患者的疼痛控制效果不佳。接纳与承诺疗法是指通过接纳与正念、承诺与行为改变过程来提高患者的心理韧性，是第三代认知行为疗法中的一种，被国内外学者广泛地应用于慢性病管理中，取得了较好的效果[3-4]。近年来，国内学者逐渐将接纳与承诺疗法应用到精神分裂症康复期患者、乳腺癌患者以及口腔癌患者的护理中，但目前在肿瘤患者的疼痛管理中应用较少。本研究旨在探讨接纳与承诺疗法在肿瘤患者疼痛管理中的效果，为临床肿瘤患者的疼痛管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过医院伦理委员会审批，患者均知情同意。纳入标准：明确诊断为肿瘤并住院治疗的患者，病理分期为Ⅲ期或者Ⅳ期，预计生存时间超过6个月，年龄≥18岁，有一定的理解和认知能力，自愿参与本研究。排除标准：伴有严重的心血管、脑、肺、肝、肾等疾病，合并发热、继发性感染等多种并发症。2018年4月至2019年10月符合纳入排除标准的患者102例，根据随机数字表分为观察组和对照组各51例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

对照组接受常规护理。指导患者转移注意力，采取冥想、聆听音乐、练习书法等方式缓解疼痛，共干预8周，每周1～2次，每次耗时40 min。出院后根据医生的建议定期到门诊复查各项生理、生化指标。

1.2.2观察组

在常规护理基础上实施接受与承诺疗法。由具备接受与承诺疗法课程培训合格证书和国家二级心理咨询证的2名肿瘤科护士、2名胃肠肿瘤科的主任医师和2名有5年以上肿瘤科护理经验的主管护师结合终末期肿瘤患者的心理特征及疼痛管理的需求，共同讨论形成方案。由2名肿瘤科主管护师实施干预，共干预8周，每周1次，每次进行1个主题，耗时40 min。第1周建立治疗关系，收集患者病历信息，客观评估患者心理状态，并对其应对负面感受、负面情绪的无效策略进行评估，加强与患者交流，介绍治疗方法、治疗目标、治疗原理以及途径等信息。第2周引导患者接纳自我，以隐喻为主要方法，使患者创建无防御态度，鼓励患者对现实生活进行非评判性接纳，例如：陷入沼泽地后，保持冷静的心态寻找脱身的方法比挣扎更管用；通过引导患者进入情境，鼓励其改变回避及挣扎的想法，防止负面情绪产生持续影响；同时，引导患者回忆成功克服困难的过往经历，使其正面感知自身病情，并接纳疾病带来的身体变化，勇敢面对疾病，以积极态度接纳疾病。第3周认知解离，引导患者正视自身情感与思想活动，从中抽离，并将其视作外在事物，鼓励患者以冷静态度对自身负面情绪进行旁观，并采取灵活措施对待思想。第4、第5周关注内心活动，鼓励患者转变自身角度，将自己定位为“观察者”，下意识地关注自身所处环境、内心想法以及身体感知，采取正念练习等，使患者呼吸处于平和状态，并且彻底放松心身。第6周个人价值引导，以语言或书面沟通为主要形式澄清患者价值观，询问患者所向往、喜好的生活方式，引导患者脱离于现实生活的困扰，充分认识到生活的积极意义，并主动寻找未来方向。第7周承诺行动，引导患者制定切实可行的短期目标、中期目标以及长期目标，再基于价值观，引导患者选择生活方式与态度，促使其成长及改变。第8周效果归纳总结，对前7周的课程进行归纳总结，让患者在后期的生活中也用此方法面对生活和工作。

1.3 效果评价

1.3.1心理痛苦程度

由医护人员采用心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)分别在干预前后对患者的心理痛苦程度进行评估，该工具反映了患者近1周的心理痛苦水平。DT采用0～10级评分，0分表示“无痛苦”，10分表示“极度痛苦”，分数越高表示心理痛苦程度越严重[5]。

1.3.2疼痛程度

由医护人员采用疼痛程度数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS)分别在干预前后对患者的疼痛程度进行评价。0分表示无痛；1～3分表示轻微疼痛；4～6分表示中等疼痛；7～9分表示重度疼痛，影响睡眠；10分表示剧痛[6]。

1.3.3生活质量

由医护人员采用欧洲癌症研究机构与治疗组织生命质量测定量表-30(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30,QLQ-C30)对患者干预前后生活质量实施评估，涉及情绪功能、躯体功能、社会功能等15个维度，共30项条目，其中，条目29、30分为7个等级，根据其回答选项，计为1～7分；其他条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，计为1～4分，总分为126分，评分越高代表患者的生活质量越好[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件行数据统计学处理，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、百分比描述；组间计量资料采用独立样本t检验和x2检验；组间不同时间点比较用重复测量方差检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DT评分比较

干预8周、3个月时观察组DT评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者DT评分比较

2.2 两组患者NRS评分比较

干预8周、3个月时观察组NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者NRS评分比较

2.3 两组患者QLQ-C30评分比较

干预8周、3个月时观察组QLQ-C30评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者QLQ-C30评分比较

3 讨论

3.1 接纳与承诺疗法可缓解肿瘤患者心理痛苦

恶性肿瘤患者在确诊和治疗期间，将会承受巨大的心理负担，加之肿瘤病灶会产生强烈的癌性疼痛感，不仅影响患者治疗，而且还可能会加重患者病情，导致其心理灵活性受影响，阻碍疾病转归，进一步加剧恶性肿瘤患者心理痛苦程度[8]。常规护理干预措施较为被动，通常针对肿瘤患者的临床症状，以延长患者生存周期为主要目标，无法缓解患者的心理痛苦程度。接纳与承诺疗法是新一代认知行为疗法，是积极心理学的一种治疗方式，其治疗主题包含了让患者积极的接纳自我，和医生护士建立积极的治疗关系，让患者从内心深处建立起治疗疾病的自信心,并且认知疾病的主题也会让患者对自身疾病有更深入透彻的了解，对疾病的治疗情况、预后情况会有一定的估量和预期，在治疗效果达不到最佳状态时，也不会感到沮丧和失落，因此患者的心理健康自我调适性较好[9-10]。本研究结果显示，随着时间的延长，患者的DT评分均较干预前下降，但观察组下降幅度高于对照组，两组的时间、组间及交互效应比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示接纳与承诺疗法可缓解肿瘤患者心理痛苦。

3.2 接纳与承诺疗法可减轻肿瘤患者躯体疼痛

肿瘤患者躯体疼痛的发病原因与肿瘤引起的疼痛、治疗引起的疼痛有关，其发病机制可能为肿瘤造成骨质破坏、肌肉痉挛、炎性介质释放等。躯体疼痛是晚期肿瘤患者面对的一大难题。肿瘤疼痛会使患者睡眠质量下降，产生焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响其生活质量，并导致病情恶化，是临床科室一直关注的重点问题[11]。接纳与承诺疗法中融入了关注内心活动和体验身体感觉的主题，患者会更关注于自己的身体感受，更积极配合使用药物镇痛的形式缓解躯体的疼痛。研究结果显示,随着时间的延长，两组患者的NRS评分均较干预前下降，但观察组下降幅度高于对照组，两组的时间、组间及交互效应比较差异均有统计学意义(P<0.05)，表明接纳与承诺疗法在对肿瘤患者进行干预期间疼痛的缓解有一定的效果。但在干预后3个月，观察组NRS评分较前期有所升高，可能为接纳与承诺疗法仅转移了患者的注意力，没有更多地关注疼痛的问题，所以接纳与承诺疗法对缓解患者短期的疼痛感有一定效果，但是晚期肿瘤患者疼痛是影响睡眠和生活质量的首要问题，随着随访时间的延续，病情的变化和进展，后期患者疼痛可能会继续加重，因此随访3个月结束后，患者的疼痛感会增强或者加剧。

3.3 接纳与承诺疗法可提高肿瘤患者生活质量

肿瘤患者的病情严重，长期的化疗、放疗会引起患者严重的生理、心理反应，治疗过程会对肿瘤患者体象、功能造成严重损害，降低患者生活质量；与此同时，伴随疾病剧烈的癌痛会长期影响患者的康复进程，进一步降低患者的生活质量。常规护理干预缺乏针对性，虽然能够通过药物干预缓解肿瘤患者的生理疼痛程度，但在改善肿瘤患者心理健康方面效果欠佳[12]。接纳与承诺疗法目的在于提高患者的心理灵活性，即提高个体接触当下并能基于现实环境和事件、根据个人的价值取向来改变或者坚持某些行为的能力。治疗中融入的个人价值引导的主题，让患者真正地可以感受到个人的价值所在，更多地在疾病治疗期间也可以重新追求精神层次的满足感，患者可以利用自己的特长，再积极地融入社会和生活，让自身的价值得到体现，幸福感得到提高，生活质量得以改善。研究结果显示,随着时间的延长，两组患者QLQ-C30评分均呈上升趋势，但观察组上升幅度高于对照组，两组在时间、组间及交互效应比较差异均有统计学意义(P<0.05)，表明接纳与承诺疗法可以提高肿瘤患者的生活质量。