翻转课堂在我国临床麻醉教学中应用效果的Meta分析

程明亮，李世勇，王 硕，孙 绕

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

近年来，我国麻醉专业队伍不断扩大，但与人民日益增长的医疗需求相比，我国麻醉医师的缺口仍然很大，麻醉专业人才的培养成为一个亟待解决的问题。探索科学高效的临床麻醉教学方法，提升麻醉专业学生的教学效果也变得更加重要。翻转课堂是兴起于美国的一种新型教学方法，与以教师为中心的传统教学不同，翻转课堂采用课前学生自主学习、课堂上内化知识的方式，强调以学生为中心，调动学生学习的自主性和积极性[1]。目前有多项研究表明，翻转课堂与传统教学相比可以提高临床麻醉的教学效果[2-4]；但也有研究显示，翻转课堂教学法在临床麻醉教学中并无显著优势[5-6]，目前结论尚不一致。因此，本研究使用Meta分析的方法对翻转课堂在我国临床麻醉中的教学效果进行评价，旨在为教学实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）研究设计为随机对照试验（RCT）；（2）教学对象为我国麻醉专业学生或麻醉医师；（3）翻转课堂教学法对比传统教学，教学科目为临床麻醉；（4）结局指标含有理论考试成绩、操作考试成绩、学生满意率以及学生在学习兴趣、学习能力、沟通协作能力方面的提升率。

1.2 排除标准

排除群随机对照试验、数据资料不完整及重复发表文献。

1.3 检索策略

计算机检索以下数据库：万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库、中国科技期刊全文数据库以及PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆等。中文检索词包括翻转课堂、翻转教学、麻醉等，英文检索词包括flipped classroom、anesthesia、anesthesiology等。末次检索时间截止到2020年8月。补充查找纳入文献的参考文献。

1.4 文献筛选

对于检索到的文献，在去重后首先阅读题目和摘要以排除不符合纳入标准的文献，之后阅读全文以判断是否纳入。文献筛选过程由两位研究者独立进行，意见不一致时与第三位研究者讨论解决。

1.5 资料提取

两名研究者使用提前制定的资料提取表提取纳入文献的以下信息：作者、发表年份、发表杂志、样本量以及教学对象、教学过程、教学内容、教学周期以及结局指标等信息。两名研究者交叉核对，不一致的地方与第三位研究者讨论确定。

1.6 偏倚风险评估

两位研究者使用Cochrane协作网提供的偏倚风险评价工具[7]对纳入研究的偏倚风险进行评估，不一致的地方与第三位研究者讨论解决。评价项目包括：随机序列的产生、分配隐藏、盲法（对研究者和研究对象以及对结果评价者施盲）、数据的完整性、选择性报告结果以及其他偏倚风险来源。

1.7 统计分析

采用RevMan 5.4进行Meta分析。计量资料和计数资料分别以标准化均数差（SMD）和相对危险度（RR）作为效应指标，并计算95%可信区间（CI）。异质性检验采用χ2检验及I2检验。若P＞0.10且I2＜50%，则采用固定效应模型进行数据合并；反之，采用随机效应模型进行合并。Meta分析的检验水准设为α=0.05。针对理论考试和操作考试成绩，本研究从培训对象和培训周期进行亚组分析来探讨异质性的可能来源。本研究拟对纳入研究数大于10项的结果指标绘制漏斗图检测发表偏倚，但由于各指标纳入研究均较少，因此均未进行发表偏倚检测。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

共检索到文献136篇，去重后剩余60篇，阅读题目和摘要排除38篇后，阅读剩余22篇文献的全文进行复筛，排除非RCT 6篇、教学对象为非麻醉专业学生的文献5篇、非临床麻醉教学的文献1篇及1篇重复发表文献后，最终纳入9个RCT[2-6，8-11]。

2.2 纳入研究的基本特征（见表1）

表1 纳入研究的基本特征

纳入的 9个 RCT均发表于 2016—2020年，其中 7个RCT[2-3，5-6，8，10-11]的授课对象为麻醉专业实习生，2 个[4，9]为麻醉规培医师或住院医师；3个RCT[4-5，10]比较了单次教学后两组的差异，5 个[2，6，8-9，11]比较了长期教学后两组的差异，其余不清楚；2 个RCT[8，11]报告教学前两组学生基础知识基线一致，其余研究未报告是否一致。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入的9个RCT中，3个[4，9-10]采用随机数字表法进行分组，其余未报告具体的随机方法；所有研究均未报告分配隐藏，均未对培训对象和培训教师施盲，也不清楚是否对评价者施盲；结局完整性均为低偏倚风险，均无选择性报告结果，均未发现其他偏倚来源。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 理论考试成绩 9个RCT[2-6，8-11]都比较了两组的理论考试成绩。使用随机效应模型进行数据合并，Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义，翻转课堂教学组理论考试成绩优于传统教学组[SMD=1.21，95%C（I0.81，1.61），P<0.000 01]，见图1。

图1 翻转课堂对比传统教学对学生理论考试成绩影响的Meta分析森林图

按照教学对象进行亚组分析，结果显示，在麻醉专业的实习生、规培/住院麻醉医师中，翻转课堂教学组的理论考试成绩均优于传统教学组（P＜0.05），见表2。按照教学周期进行亚组分析，结果显示，单次教学及长期教学后翻转课堂教学组的理论考试成绩均优于传统教学组（P＜0.05），见表2。

表2 考试成绩的亚组分析结果

2.4.2 操作考试成绩 7个RCT[3-5，8-11]比较了两组的操作考试成绩。使用随机效应模型进行数据合并，Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义，翻转课堂教学组操作考试成绩优于传统教学组[SMD=2.60，95%CI（1.94，3.26），P<0.000 01]，见图2。

图2 翻转课堂对比传统教学对学生操作考试成绩影响的Meta分析森林图

按照教学对象进行亚组分析，结果显示，在麻醉专业实习生、规培/住院麻醉医师中，翻转课堂教学组的操作考试成绩均优于传统教学组（P＜0.05），见表2。按照教学周期进行亚组分析，结果显示，单次教学及长期教学后翻转课堂教学组的操作考试成绩均优于传统教学组（P＜0.05），见表2。

2.4.3 学生整体满意率 4个RCT[3，5-6，10]比较了两组学生对教学的整体满意率。使用固定效应模型进行数据合并，Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义，翻转课堂教学组满意度高于传统教学组[RR=1.59，95%C（I1.34，1.88），P<0.000 01]，见表3。

表3 其他结果Meta分析结果

2.4.4 学习兴趣提升率 5个RCT[3-6，9]比较了教学后两组学生学习兴趣的提升率。使用固定效应模型进行数据合并，Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义，翻转课堂教学组高于传统教学组[RR=1.64，95%C（I1.36，1.99），P<0.000 01]，见表3。

2.4.5 学习能力提升率 8个RCT[2，4-6，8-11]比较了教学后两组学生学习能力的提升率。使用固定效应模型进行数据合并，Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义，翻转课堂教学组高于传统教学组[RR=1.81，95%C（I1.55，2.11），P<0.000 01]，见表3。

2.4.6 沟通协作能力提升率 4个RCT[2，4-6]比较了教学后两组学生沟通协作能力的提升率。使用随机效应模型进行数据合并，Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义，翻转课堂教学组高于传统教学组[RR=1.98，95%C（I1.35，2.90），P=0.000 5]，见表3。

3 讨论

3.1 翻转课堂教学法的特点

传统教学采用的是以教师为中心的模式，学生在课堂上被动接受教师的知识讲解，在课后进行知识内化。而翻转课堂则对这一过程进行了重建，在课前充分调动学生的主动性，学生借助教师提供的辅助资源完成知识学习，课堂活动则是在教师的协助指导下完成对知识的内化[1]。近年来，随着智能手机的普及以及通信技术的发展，学生能便捷地在课前通过微课、慕课等完成课前预习，并通过线上学习平台或社交通信软件等实现实时的师生沟通，这为翻转课堂教学的广泛应用提供了基础。

3.2 翻转课堂教学法在临床麻醉教学方面应用优于传统教学法

翻转课堂在医学教育方面的应用得到了广泛的研究，Hew等[12]的Meta分析研究了翻转课堂在医学基础专业课程中的教学效果，结果显示，与传统教学相比，翻转课堂能明显提高学生的考试成绩。本研究重点关注翻转课堂在临床麻醉教学方面的应用，教学对象均为临床实习或培训的麻醉专业学生。结果显示，翻转课堂教学法可以明显提高学生的理论考试和操作考试成绩。进一步的亚组分析结果显示，翻转课堂在不同教学对象（实习生、规培/住院医师）以及不同教学周期（单次教学、长期教学）中对理论和操作考试成绩的提升均优于传统教学。另外，本研究也显示，翻转课堂教学法可以提高学生的学习兴趣、学习能力、沟通协作能力以及对教学的整体满意度。这些结果表明，翻转课堂在临床麻醉教学中优于传统教学，值得推广。

3.3 翻转课堂存在的不足也需重视

翻转课堂虽然有比较明显的优势，但也存在一定的不足。首先，翻转课堂对学生的自主能力及把握学习重点的能力要求较高，若学生这方面的能力不足，可能会导致课前预习效果不佳。这就需要教师在课前加强引导，制作简短但重点突出的学习视频来提高学生的预习效果。此外，翻转课堂不适合较大规模的教学，由于学生之间的个体差异，课前预习的效果不同，教师在课堂授课过程中很难顾及所有学生的知识水平，故而不易实现对学生的个体化教学[13]。

3.4 本研究结果仍需更高质量研究予以证实

本研究存在以下不足之处：（1）由于教学实践的特点，教师和学生均知晓所在的分组，因此分配隐藏和盲法无法实行，可能导致实施偏倚和测量偏倚，试验组的优势可能会被夸大；（2）纳入研究的质量较差，仅2项研究报告了教学前学生的基础知识基线一致，3项研究报告了具体的随机方法，所有研究均未报告是否对考核评价者施盲，可能影响结果的可靠性；（3）研究间存在的异质性较大，可能与研究间教学内容、考试考核内容等存在的差异有关。因此本研究结果应谨慎对待，仍需更高质量的研究予以证实。