脑膜炎临床路径诊断的实验诊断学教学模式的建立

庄煌铭，周梦琪，李 娟，武军驻，刘艳红*

（1.武汉大学基础医学实验教学中心，湖北 武汉 430071；2.武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060）

实验诊断学是临床医学专业本科教育阶段的主干课程，也是基础医学向临床医学过渡的重要桥梁课程，具有很强的实践性。医学生需要学习各个实验室诊断指标，将其与临床实际病例紧密联系，锻炼临床思维，有助于毕业后胜任临床工作。因此，教学质量的优劣将直接影响学生未来的职业生涯。传统的理论课教学模式都是先逐个讲述检验指标的临床意义，再以一个临床案例进行各个章节检验指标的串讲。然而，学生就业后往往记不清众多检验指标的临床意义，而无法逻辑清晰地申请检验项目，即便所有的症状及体征都提示病人可能患有某种疾病，但仍然不清楚应该申请哪些针对性强的检验指标，可能因错开单而增加病人费用，或漏开特异性最强的项目而导致漏/误诊。因此，为提高实验诊断学理论课的教学质量，加强医学生的临床思维能力训练，增强学习兴趣和工作适应能力，教学模式的改革势在必行。检验项目临床意义学习+病例分析+疾病临床路径诊断思路学习+疾病模拟训练的“四位一体”教学模式将理论课上对各个检验项目的学习与疾病的实验室诊断进行有机结合，能够有效提高医学生的综合素质。疾病临床路径诊断思路学习是重中之重，本文拟建立脑膜炎临床路径诊断的实验诊断学教学模式。

1 脑膜炎教学现状

脑膜炎（meningitis）是覆盖于脑和脊髓表面的被膜发生的急性炎症。国外资料显示，2015年全世界约870万人发生脑膜炎，这导致379 000人死亡[1-2]。在本科生实验诊断学教学中，脑膜炎是教学过程中的经典案例，有很高的研讨和示范价值。传统的脑膜炎理论课教学模式为：（1）介绍脑膜炎的定义、病因及发病机制；（2）介绍脑膜炎检验指标及其临床意义；（3）以一个代表性脑膜炎临床案例串讲检验指标。其中，第（2）部分为传统理论课教学中占比最大的部分。但脑膜炎教学存在几个问题：（1）学生容易混淆4种脑膜炎之间的检验指标，如各种脑膜炎的脑脊液生化检查结果特点难以记忆；（2）本科学生没有足够的知识储备，目前的临床诊断路径又较繁杂，不易于学生学习和记忆，直接生搬硬套易出现“南橘北枳”的现象；（3）部分检验项目落后于时代，亟须更新。故本文结合武汉大学人民医院现有的实验室诊断路径、教科书内的实验诊断流程[3]、国内外有关该疾病的实验室诊断流程的最新指南以及专家共识，纠正现有的流程后形成新的疾病诊断路径，总结出4种脑膜炎的重点检测指标，提出一套精简而又有针对性的脑膜炎疾病临床路径诊断思路学习方案。

2 脑膜炎的临床路径诊断

2.1 脑膜炎疾病概述

脑膜炎病变部位主要位于软脑膜，是由于脑脊液（CSF）在脑和脊髓周围循环时病原微生物感染而导致，其中大多数感染由病毒引起，此外，细菌、真菌和原生动物也是常见的病因。在临床工作中，脑膜炎主要可以分为化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎。不同种脑膜炎临床表现相似，治疗却完全不同，预后也有明显差异。因此，对这4种脑膜炎进行早期诊断显得尤为重要[4]。其中，实验室诊断是区别各种脑膜炎的重要方法。

2.2 确定颅脑感染（筛查实验）

在详细了解病人病史和进行仔细的体格检查后，疑似颅内疾病的基础上（病人临床症状常见发热伴头痛或意识障碍[5]），进行CT或MRI检查，若检查结果提示颅脑感染，则提示该病人需要进行脑膜炎的相关检查。结合现病史、体征及脑脊液检查结果（见表1[6]），临床医生可以初步诊断该病人患有哪一类脑膜炎，但进一步确诊仍需要做针对性的检查。

表1 常见脑或脑膜疾病的脑脊液检查结果（部分）

2.3 4种脑膜炎诊断路径

2.3.1 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（化脑）是化脓性细菌所致的脑膜炎症，临床上出现发热、颅内压增高、脑膜刺激征，脑脊液呈脓性改变[7]。在脑脊液生化检测中，往往可见脑脊液中性粒细胞百分比（N%）升高、脑脊液总蛋白（TP）升高、脑脊液中葡萄糖（Glu）降低，怀疑病人患有化脓性脑膜炎。除目前常用的脑脊液培养外，还可采用16S rDNA-PCR结合测序[8]，该方法能够很好地鉴定化脓性脑膜炎病原菌，比培养法检测时间更短、细菌谱分布更广，可作为一种新的检测方法和流行病学方法在临床应用。另外也可以采用革兰染色，若阳性则提示颅脑内存在革兰氏阳性菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等；若阴性则提示颅脑内存在革兰氏阴性菌，如脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等（见图1）。

图1 化脓性脑膜炎诊断路径

2.3.2 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎（TBM）是结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病。在结核杆菌感染疾病中，TBM表现形式最严重，死亡率、致残率均较高，其预后与及时有效的治疗密切相关。WHO强烈推荐Xpert MTB/RIF（结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测）技术作为疑似结核性脑膜炎病人的脑脊液初始诊断[9-10]。而在脑脊液生化检测中，脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）升高、脑脊液氯离子浓度（CL）明显降低、结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT）检测为阳性可以高度怀疑是结核性脑膜炎。脑脊液细菌学检查是诊断结核性脑膜炎的“金标准”，可采用改良的脑脊液抗酸染色[11-12]、脑脊液结核分枝杆菌培养（双相培养）[13]，若均为阳性，即可确诊为结核性脑膜炎。此外，脑脊液结核基因检测也可以直接确诊（见图2）。

图2 结核性脑膜炎诊断路径

2.3.3 隐球菌性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎的病原菌为隐球菌，隐球菌属至少有30多种，其中具有致病性的绝大多数为新型隐球菌和格特隐球菌，我国则以新型隐球菌感染为主，格特隐球菌感染少见。怀疑为脑膜炎的病人，可以采用脑脊液墨汁染色涂片，若为阳性，则可以确诊为隐球菌性脑膜炎。此外，也可以采用新型隐球菌荚膜抗原检测方法，如侧流免疫层析法（LFA），LFA因其简单、快速已成为目前国内临床上诊断隐球菌感染最常用的方法之一[14]。但需要注意的是，死亡的隐球菌菌体仍持续释放荚膜多糖抗原，而机体清除此类抗原相对较慢，即使在有效治疗数月后，病人体液多次真菌涂片及培养转阴后，体液的抗原检测仍可阳性，故临床上还需要进行脑脊液培养作为病人是否痊愈的指标（见图3）[14]。

图3 隐球菌性脑膜炎诊断路径

2.3.4 病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎是临床常见的中枢神经系统感染（Central Nervous System Infection，CNSI）性疾病之一，目前国内外文献报道的可引起CNSI的病毒有100多种，且发病率呈上升趋势。随着聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）技术的迅猛发展，基于PCR扩增技术的方法为病毒的检测提供了更加快速简便的方法。在生化检测中，若出现脑脊液淋巴细胞百分比升高、脑脊液Glu正常、脑脊液CL正常（或新生儿TORCH检测呈阳性），可采用脑脊液或血液病毒PCR、粪便或鼻咽拭子病毒PCR技术来诊断病毒性脑膜炎（见图4）[15]。

图4 病毒性脑膜炎诊断路径

3 学习效果

为了评价该课程的教学效果，在课程结束后对参加该课程的全部学生进行了不记名调查，发放问卷87份，回收有效问卷86份。结果显示（见表2），学生在良好掌握基本知识的基础上对于这门课程的整体评价持中立偏赞同的态度。问卷的具体内容包括4个方面，每个方面需要回答5个问题。（1）对脑膜炎基本临床知识的了解，即脑膜炎的定义、病因及发病机制等；（2）脑膜炎检验指标及其临床意义；（3）实验室与临床之间的关系；（4）对该课程的整体评价。通过临床路径有机整合实验室诊断指标知识，不仅节约了理论学时，提高学习效率，而且学生在经历了疾病临床路径诊断思路学习后，可将检验项目串联起来，启发学生思考需做哪些相关的检测，从而对脑膜炎的诊断水平有了明显提高。有利于学生对于临床检验指标的理解与掌握，而且锻炼了学生的临床思维与问诊能力。同时，理论+实践的教学手段也有利于学生对于知识的长期记忆。

表2 学习效果测量问卷[n（%）]

4 讨论

实验诊断学是医学类院校本科教育的主干课程，其中，教学的核心目标是让学生理解并掌握各种检验指标的临床意义，以期在学生的心中植下一个重要的理念：未来的执业过程中面对鲜活的病人时，应对各种检查有的放矢，不盲目开“大处方”。然而，目前实验诊断学的教学存在一定的缺点和不足，需要在教学过程中进一步总结反思，不断改革创新，提高学生在实验诊断学课堂上的学习效率。

4.1 实验诊断学教学过程中存在的问题

4.1.1 检验指标纷乱复杂，难以记忆 实验诊断学要求学生通过各种具有针对性的实验室检查来明确诊断。虽说课堂中讲述了针对某疾病灵敏度和特异性最高的检测指标，但是学生在没有一个明确的初步诊断时，面对众多检验指标往往无从下手。部分教师一次性灌输数十个检验指标，甚至只是将书上的内容念一遍，指标之间缺乏逻辑关联，学生只能死记硬背，特别是检验指标的中文名称与英文缩写对不上号，导致学习效果不佳。

4.1.2 师生缺乏互动 实验诊断学课程的授课教师一般是具有高级职称的检验科医生，教师往往在课堂上单方面讲述，并在授课完毕后回到医院，师生之间缺乏互动。许多情况下，由于教师对于所讲述的检验指标和临床案例过于熟练，学生心中的疑惑在传统课堂中也不易直接提出，因此导致教学质量下降。学习效果测量问卷也显示，学生对于师生互动的诉求较高。

4.1.3 缺乏创新思维和质疑精神的培养 在传统的课堂中，学生只是被动接受知识，疲于记忆各种检验指标的临床意义，不能深入理解检验项目的原理和不足，因而也难以产生创新和质疑精神，更不能思考当检验结果与病人实际不符时该如何处理。

4.2 针对教学过程中存在问题的应对措施

4.2.1 加强疾病临床路径诊断思路学习 建立系统完整的临床诊断路径，能将各个检验指标的临床意义系统串联，有助于增强教学的逻辑性。如前面的脑膜炎案例所述，在临床诊断的步骤中，学生在模拟对病人进行首诊的过程中，一步步明确了脑脊液常规、脑脊液生化和各种特异性检查项目的意义。这样学生记忆才牢固，并且为今后临床逻辑思维的培养打下了基础。

4.2.2 以疾病模拟训练的形式加强师生互动 教师可以适当增加学生自主学习的比重，推荐教师在课堂开始时简要带过当堂课所需讲述的所有检验指标和意义，然后以某一个典型案例为起点，系统完整地讲述临床诊断路径，在讲述诊断路径的同时进一步介绍为何要开（或不开）这些检验项目。最后，提出3～4个改编后的典型临床案例，让学生自主选择适宜的检验项目，并由教师点评。这样的“四位一体”教学模式有利于暴露问题、分析问题、解决问题，学生可以深入参与到课堂中，提高学习积极性，但这也需要教师具有良好的课堂节奏把控能力。

4.2.3 充分利用网络 随着5G时代的到来，网络平台可以为课堂带来更鲜活的生命力。首先，由于课堂学时有限，部分案例可能来不及详细展开，教师可以通过网络平台布置作业，并采用助教批改或是学生互评的方式，让学生有目的性地进行课后复习；其次，随着医学研究的发展，临床路径诊断也在不断更新，教师可以引导学生比较不同时期临床诊断路径的变化，学有余力者还可以在网络上搜索资料自学；再次，教师也可以在授课后发放相应的学习效果测量问卷，或是在网络平台（QQ、微信等）上建立及时高效的沟通机制，在总结反思中提升自我。