1例并发李法美尼综合征和脊柱未分化多形性肉瘤报告*

章林祥 颜吉捷 白广建 胡一为 江礼俊 郭凯 侯舒铭 黄星 刘铁龙

患者男性，38 岁，主诉右侧腰背部疼痛1 周，于2018年11月25日就诊于海军军医大学附属上海长征医院。腰椎CT 平扫示L4 椎体溶骨性破坏，右侧肾上腺区见10.0cm×9.1cm×10.1cm 低密度影（图1）。行右侧肾上腺穿刺活检，病理结果提示肾上腺皮质癌。考虑肾上腺肿瘤较大，手术风险高，患者并未立刻接受手术治疗。一周后，患者主诉双下肢无力并伴有放射痛。体格检查示腰椎压痛和叩击痛。患者存在癌症家族史：其父亲和大伯均在45 岁前死于肺癌（图2）。18FDG PET/CT 示全身多处摄取率异常升高，特别是L4 椎体、右侧肾上腺和左侧枕叶。上述结果提示L4椎体病灶可能来源于肾上腺皮质癌。腰椎MRI 示L4 椎体溶骨性破坏且伴有一椎旁软组织肿块(图3)。病灶在T1 加权像上显示为低信号，T2 加权像上为混杂信号影。行后路腰椎肿瘤切除重建内固定术(图4)，将肿瘤组织分块完整切除。术中可见肿瘤组织质脆，呈白色鱼肉状，包膜不完整，将切缘组织送术中冰冻提示无肿瘤组织残余。术后患者的下肢症状缓解，病理结果提示未分化多形性肉瘤(图5)。免疫组织化学示Vimentin（+）,CD68（+）（图6），Ki67（30%+）。由于该患者同时患有两种原发性恶性肿瘤，并且存在癌症家族史，高度怀疑该患者有李法美尼综合征，建议行基因检测。基因测序结果显示抑癌基因P53 突变（exon8:c.C817T:p.R273C），证实患有李法美尼综合征。患者后至复旦大学附属华山医院进行右侧肾上腺肿瘤和左侧枕叶肿瘤切除（病理提示左侧枕叶为转移灶），术后规律服用米托坦。针对腰椎病灶，患者接受了术后放疗（质子束，总剂量30Gy/5f）。在27 个月的随访期间，患者并未出现明显的局部复发和转移，同时未发现继发性癌症。

图1 患者术前腰椎CT 图像

图2 患者家庭谱系图

图3 患者术前MRI

图4 椎扳切除术后暴露的脊髓

图5 显微镜下可见高度变异性的梭状、圆形、多边形细胞丛生，部分单细胞呈乳头状生长。可见肿瘤巨细胞，细胞核较细，可见部分核仁，间质广泛出血（H&E×400）

图6 免疫组织化学检测CD68（SP 法×100）

小结未分化多形性肉瘤是一种常见的软组织肿瘤，先前也被称为恶性纤维组织细胞瘤[1]，具有侵袭性，且局部复发和远处转移率高[1-6]。骨未分化多形性肉瘤常见于50～70 岁男性[7-8]，预后较差，5年生存率为30%～50%[9-10]。未分化多形性肉瘤可见于全身各处，但约60%位于四肢[1,11]，骨原发性未分化多形性肉瘤较为少见[12]，常好发于膝关节、股骨和肱骨近端[12-13]，仅极少部分累及脊柱。

目前，脊柱未分化多形性肉瘤的主要治疗手段是手术切除，完整切除且切缘阴性有助于提高患者生存率。Özkurt 等[13]报道广泛切除患者的5年生存率高达81.9%，而切缘阳性患者仅为33.3%。Goertz 等[1]回顾性分析了192例未分化多形性肉瘤患者，发现切缘阴性的患者总体生存率更高。在治疗上，单纯手术切除的效果并不佳[12,14]，特别对于切除不彻底的患者，局部复发（25%～75%）和远处转移率较高[13]。放疗可以作为辅助治疗手段[15]。在一项大样本前瞻性研究中，患有四肢高级别未分化多形性肉瘤的患者，接受肿瘤切除和术后放疗后，10年无复发生存率为62%，总体生存率高达80%[14,16]。Goertz 等[1]同样发现辅助放疗能够降低局部复发风险，提高患者总体生存率。化疗在脊柱未分化多形性肉瘤中的应用尚存在争议，且该肿瘤对一线的化疗方案（阿霉素+异环磷酰胺）缺乏敏感性。有研究者分析了140例四肢未分化多形性肉瘤患者，发现辅助化疗对预后无影响[4,12]。而Weiner等[8]对3例骨未分化多形性肉瘤患者施行了完全切除加辅助化疗的治疗方案，结果显示3例患者在48 个月的随访时间内均未出现复发。Bacci 等[17]的研究发现，在接受手术治疗和新辅助化疗的患者中，70%能够存活6.5年，远高于接受单纯手术治疗的患者。

该例患者同时患有两种原发性恶性肿瘤，且存在癌症家族史，基因检测结果也证实其患有李法美尼综合征。李法美尼综合征患者患恶性肿瘤的风险远高于正常人[18]。有报道称，60 岁前女性患癌风险接近100%，男性高达73%[18-19]。李法美尼综合征主要会引起的癌症有乳腺癌、骨软组织肉瘤、脑瘤和肾上腺皮质癌。患者应该避免辐射暴露和烷化剂，这些因素会诱导肿瘤发生[20]。目前，在治疗脊柱未分化多形性肉瘤时，是否给予李法美尼综合征患者辅助放化疗具有争议。因为该类患者极其罕见，没有足够的循证医学证据来为治疗方案提供支撑。有研究证实，在李法美尼综合征的治疗上，如果原发肿瘤恶性程度高且预后很差，有必要采取术后辅助放化疗来控制肿瘤复发和提高生存率，术后辅助放化疗带来的预后收益高于其导致继发肿瘤的风险[21]。Klein 等[22]通过手术+辅助放疗的手段来治疗患有黏膜黑色素瘤的李法美尼综合征患者，在30 个月的随访期间未出现复发、转移和其它类型的原发肿瘤。Hosoya 等[20]使用术后辅助放化疗治疗一例退行性室管膜细胞瘤患者，虽出现复发，但未出现继发的其他类型肿瘤。在上述病例报道和研究中，术后辅助治疗并未导致其它类型原发肿瘤的出现，治疗效果的区别主要取决于原发肿瘤本身的恶性程度以及对于放化疗的敏感度。脊柱的未分化多形性肉瘤是一种侵袭性恶性肿瘤，一些研究结果显示放化疗能降低局部复发和远处转移率。结合本例病例，认为对于患有脊柱未分化多形性肉瘤的李法美尼综合征患者来说，应当采用手术+辅助放化疗的治疗方案。尽管本研究仅报道1例患者，但由于李法美尼综合患者较为罕见，本文为该类患者的治疗方式选择提供一定的参考[23-24]。

许多研究已经证实，高龄是脊柱未分化多形性肉瘤的独立风险因素[25-26]。Lou 等[12]通过研究发现，年龄≥55 岁的患者总体生存率较差。因此，脊柱未分化多形性肉瘤的早期诊断尤为重要。但该病早期无症状，患者往往在病灶变大、出现神经压迫症状或者椎体压缩性骨折后才能发现[24]。对于李法美尼综合征患者来说，患恶性肿瘤的风险要远高于正常人，每年的脊柱MRI 有助于早期发现、早期干预，从而提高预后患者生存质量。