超微血流显像与超声造影对甲状腺实性结节的诊断价值*

王莹 张岱 杨凡 张晟

甲状腺结节是常见的内分泌系统疾病，随着超声技术的革新及超声诊断仪分辨率的提升，甲状腺结节的检出率普遍提高[1]。结节边界模糊不清、低回声、纵横比>1（即探头横切时，显示肿物完整切面，肿物纵径与横径的比值>1）及微小钙化的存在被认为是恶性病变的特征，但临床工作中其声像图表现不一，部分诊断仍较为困难[2]。众所周知，肿瘤的生长受新生血管滋养，但是传统彩色多普勒显像对微血管模式和低速血流不敏感[2]。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以动态显示结节的微血管细节，提高甲状腺结节诊断的准确性，但部分患者存在造影剂过敏风险，且检查费用昂贵，不具备普及性[3]。超微血流显像技术（superb micro-vacular imaging，SMI）是一种新型多普勒血流显像技术，对比传统多普勒超声，通过减少运动杂波的影响，提高甲状腺结节内细小血管的显影，能够更清晰的显示出肿物内的新生血管。在成像原理方面，SMI 可以把组织运动产生的多普勒信号和血流多普勒信号区分开，提高信噪比、灵敏度以及分辨率，能更清晰的观察病灶内血流信息，具有更好的临床应用价值[4]。本研究通过应用CEUS 及SMI 两种检查方法诊断甲状腺良恶性结节，对比二者在鉴别甲状腺实性结节方面的价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2018年1月至2020年12月天津医科大学肿瘤医院经超声诊断发现甲状腺实性结节患者384例，共525 枚结节。所有病灶均行手术切除，有明确组织学病理结果。其中男性99例，女性285例，年龄18～81 岁，平均年龄（46.63±18.56）岁。结节最大径0.3～2.9 cm，平均直径（1.07±0.55）cm。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 使用Toshiba Aplio500 超声诊断仪，频率5～14 MHz 的线阵探头，仪器配备SMI 功能和PS-CHI 软件。患者仰卧位，充分暴露颈部。先进行灰阶超声检查，记录甲状腺结节的声像图特征：枚数、位置、大小、形态、边界、内部回声、纵横比、钙化、彩色多普勒血流等。随后启动SMI 观察结节周边及内部的血流情况，观察过程中嘱患者停止吞咽运动。同步存储静态及动态图像。最后进行CEUS 检查。选取意大利Bracco 公司SonoVeu 造影剂，其主要成分是六氟化硫气体。患者体位不变，启动PS-CHI，经肘正中静脉快速注射2.0 mL 造影剂，随后快速注入生理盐水5 mL。在CEUS 模式下对结节进行观察，每枚结节观察时间>3 min。对于多枚结节的患者，若同一切面不能同时观察，则对上一个结节观察完毕后，等待10 min 后重复造影过程。检查由两位从事甲状腺超声诊断工作10年以上的医师独立进行，当诊断意见不一致时共同讨论达成一致结果。

1.2.2 SMI、CEUS 模式下诊断甲状腺结节良恶性特征性表现以及微血管特征判定依据 微血管特征判定依据及穿支血管的定义：血流分级采用Adler 半定量分级法将结节内检测到的血流信号分为4 个等级[5]：0 级：无血流信号；1 级：1～2 个点状或短棒状血流信号；2 级：至多3 个点状血流信号或1 个较长血管；3 级：5 个以上点状血流信号或2 个较长血管。

血流分布模式分型[6]：Ⅰ型：血管缺乏型，结节内部及周边无明显血流；Ⅱ型：外周血管型，结节周边血流高于结节中央血流，或仅结节周边可见血流，周边血流可环绕或不环绕；Ⅲ型：中央血管型，结节中央血流高于结节周边血流，或仅见结节中央血流（此类型不包含穿支血管）；Ⅳ型：混合血管型，结节周边及内部均存在丰富血流。

穿支血管定义为由结节周边进入结节内部的细线状微小血管，其长度至少为结节长径的1/3[7]。

1.2.3 SMI 模式下诊断甲状腺结节良恶性特征性表现 应用SMI 以血流分布模式分型Ⅲ型及Ⅳ型作为诊断甲状腺良性结节的特征性表现，以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作为诊断甲状腺恶性结节的特征性表现。

1.2.4 甲状腺结节的CEUS 增强模式以及CEUS 诊断甲状腺良恶性的特征性表现 CEUS 增强模式分为：无增强、低增强、等增强、高增强。

应用CEUS 以高增强及等增强作为诊断甲状腺良性结节的特征性表现，以低增强作为诊断甲状腺恶性结节的特征性表现[4-5]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以x¯±s表示，两组间比较采用t检验或χ2检验，计算两种方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

525 枚结节均经手术获得组织病理结果，其中354 枚恶性结节和171 枚良性结节。甲状腺结节的病理类型见表1。其中良性结节最大径 0.5～2.9 cm，平均直径（1.13±0.41）cm；恶性结节最大径 0.3～2.7 cm，平均直径（1.04±0.60）cm，两者比较差异无统计学意义（t=1.831，P=0.068）。

表1 525 枚甲状腺良恶性结节的病理类型

2.2 SMI 对甲状腺实性结节的血流分级评价

应用SMI 诊断，甲状腺良恶性结节均易检出2～3 级血流，分别为84.21%（144 枚）良性结节及86.72%（307 枚）恶性结节，甲状腺良恶性结节在Adler血流分级方面差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

表2 SMI 检测甲状腺良恶性结节的Adler 血流分级 枚

2.3 SMI 对甲状腺实性结节的血流分布模式分型及穿支血管评价

应用SMI 诊断，甲状腺良性结节中分别有27.49%（47 枚）的血流分布模式分型表现为Ⅲ型，47.37%（81 枚）表现为Ⅳ型；86.44%（306 枚）的甲状腺恶性结节血流分布模式分型表现为Ⅱ型。穿支血管检出率方面，甲状腺良性结节中检出率为22.81%（39 枚）；甲状腺恶性结节检出率为86.72%（307 枚），甲状腺良恶性结节在血流分布模式分型及穿支血管检出率方面比较差异具有统计学意义（P<0.05，表3，图1，2）。

表3 SMI 检测甲状腺良恶性结节的血流分布模式分型 枚

2.4 CEUS 对甲状腺实性结节增强模式的评价

应用CEUS 诊断，甲状腺良性结节中分别有47.95%（82 枚）表现为高增强，33.33%（57 枚）表现为等增强；88.98%（315 枚）的甲状腺恶性结节表现为低增强。甲状腺良恶性结节在增强模式方面比较差异具有统计学意义（P<0.05，表4，图1，2）。

图1 甲状腺微小乳头状癌（最大径0.8 cm）

图2 结节性甲状腺肿（最大径1.9 cm）

2.5 SMI 和CEUS 对甲状腺实性结节诊断效能比较

应用SMI 以及CEUS 两种诊断方式分别计算甲状腺结节诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，二者比较差异均无统计学意义（均P>0.05，表5，图1，2）。

表4 CEUS 检测甲状腺良恶性结节的增强模式 枚

表5 SMI 与CEUS 对甲状腺结节诊断效能比较 （%）

3 讨论

目前，临床上多以二维灰阶超声特征来诊断甲状腺癌，然而由于传统彩色多普勒血流显像技术在分析甲状腺结节微血管情况时会丢失部分血流信息，相关专家对于血流鉴别甲状腺结节良恶性的诊断意义存在分歧[4，8]。多项研究表明血管生成和不规则血管结构的形成被认为是恶性肿瘤的重要生物学特征，甲状腺癌等实体肿瘤存在血管依赖性[9]。SMI 现已被广泛应用于乳腺、肝脏以及浅表器官疾病的诊断[10-11]，且相关研究[10]对于穿支血管诊断乳腺癌的价值已得到证实。多项研究结果表明[12-13]高敏感的血流检测技术对于鉴别甲状腺结节的良恶性具有重要意义。因此本研究认为SMI 评估甲状腺结节内的微血流对鉴别其良恶性同样具有重要意义。

SMI 是一种新型多普勒血流显像技术，与传统彩色多普勒显像技术相比较更加敏感。杨广辉等[7]研究选取71例甲状腺结节患者，结果显示SMI 检出穿支血管水平明显高于传统彩色多普勒显像技术。本研究以血流分布模式分型Ⅲ型及Ⅳ型作为甲状腺良性结节的特征性表现，以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作为甲状腺恶性结节的特征性表现，其诊断效能与CEUS 比较差异无统计学意义，与赵永锋等[13]的研究结果一致，即良性结节周边多以宿主供给血流，而恶性结节中心缺乏血液供应，其外周细胞增殖更为活跃。本研究同样发现甲状腺恶性结节多合并穿支血管，其检出率较高。已有研究表明，甲状腺结节内检测出穿支血管的结节其TI-RADS 分类级别往往在3 级以上[7]。刁雪红等[10]研究证实穿支血管是乳腺癌特征性的血管分布模式。张丽波等[14]研究表明，甲状腺结节探测到穿支血管则提示该结节具有恶性倾向，说明检测出穿支血管也是甲状腺乳头状癌的一个特征性表现[15-16]。本研究还发现有少部分良性及恶性病例表现为无血流，SMI 检测结节内完全无血管的恶性病变的可能性不大[17]，原因可能是由于结节体积较小（<0.5 cm），无肿瘤血管床，且缺乏动静脉网络以提供充足的血供，但由于此类病例数量较少未能进一步分析。本研究与部分文献关于甲状腺结节SMI 的报道[14]存在些许差异，因为有的研究采用Kim 血流分布模式分型，与本研究采用的血流分布模式分型定义不同；另外本研究中取样样本的组织学细胞类型不同，其血流定性特征也会不同[18]。此外不同品牌的检测仪器、调试的相关参数不同均会影响血流的灵敏度，所得结果也可能不同。本研究还分析了甲状腺良恶性结节应用SMI 在Adler 血流分级方面的意义。在临床实际工作中，大部分甲状腺实性结节Adler 血流分级较高，故若仅以Adler 血流分级作为甲状腺良恶性的特征性表现，易造成大量误诊。

CEUS 可以有效提高甲状腺结节诊断的准确率[3，19]。低增强被认为是甲状腺恶性结节的主要CEUS表现[3]。本研究中恶性结节的CEUS 也主要表现为低增强，且CEUS 诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、准确度及阳性预测值均较高，与杨广辉等[7]研究结果相似。甲状腺乳头状癌其内部生长并伴有复杂的新生血管形成，一旦无法维持内部血供时，内部就会发生坏死和形成栓塞，最终导致CEUS 低增强表现[20]。本研究中部分甲状腺乳头状癌表现为等增强，可能是因为病变的大小及不同发展阶段病变内的微血管分布及数量的差异导致；另有表现为高增强，这部分结节体积较大，其内部布满血管网或形成了动静脉瘘。甲状腺滤泡癌虽然血流丰富，但由于其细胞失去了正常排列顺序，组织结构以及血管结构被破坏，从而出现出血、坏死、癌栓等继发性改变，造成结节内回声不均匀，因此其CEUS 表现为低增强；而良性滤泡性腺瘤中血管排列规律，CEUS 多呈高增强表现。甲状腺髓样癌一般体积较大，血供丰富，CEUS 表现为高增强。甲状腺良性结节的血流容积大，血管床数量较丰富，CEUS 多以高增强或等增强形式表现为主[21]；而部分体积较小的结节性甲状腺肿因不能形成完整的血管，CEUS 表现为低增强。局灶性桥本性甲状腺炎结节及局灶性亚急性肉芽肿性甲状腺炎CEUS 也表现为低增强，这可能与炎症所处时期有关，结节内血流模式不同，当病变内的淋巴细胞增多、滤泡破坏严重时微血管减少；此外结甲纤维化钙化结节由于出血、液化、坏死、瘢痕形成等因素破坏了结节原有的血管而导致血供减少或中断，因此CEUS 表现为低增强[22]。

不典型的甲状腺结节声像图表现复杂多变，“同病异影”或“异病同影”极易造成误诊，致使患者经受不必要的手术。SMI 技术弥补了超声医师只能根据二维灰阶声像图特征进行判断的主观依赖性，为其增加了新的技术补充。相较于CEUS，SMI 技术无需注射造影剂，降低了医疗费用，无任何禁忌证，适用范围广，减少超声检查时间，无角度依赖性等。SMI 技术有助于弥补CEUS 的不足，有较高的临床应用价值。

综上所述，SMI 技术以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作为甲状腺恶性结节的特征性表现，在诊断价值方面与CEUS 相仿，本研究认为临床诊断中若将SMI 分析血流分布模式分型合并是否检测出穿支血管作为TI-RADS 分类系统[23]中良恶性的鉴别特点，可以提高诊断准确性。因此，本研究建议将SMI 应用于甲状腺结节的血流评估中，后期会增加更多的临床数据，深入探讨关于甲状腺良恶性结节的鉴别诊断方法。