颈部动脉夹层患者的影像学、临床特点及预后影响因素分析

刘西银， 卜 祎， 靳凯辉， 范学文

颈部动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)是因内膜撕脱致血液进入内膜与中膜或中膜与外膜之间，形成壁间血肿，继发血管狭窄或闭塞、瘤样改变，可分为颈内动脉夹层((internal carotid artery dissection，ICAD)和椎动脉夹层(vertebral artery dissection，VAD)。CAD 发生率约为(2.6～3.0)/10 万[1]，病因尚未完全明确，是青年卒中的主要发病原因之一，且首发症状多样，容易漏诊或误诊，且目前对CAD患者影像学特点及预后影响因素的研究较少，本研究拟通过对CAD患者的影像学、临床特点及预后进行分析，为CAD的早期诊断、治疗及预后评估提供更好的帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月-2019年12月宁夏医科大学总医院心脑血管病医院神经内科诊断为CAD的缺血性卒中或TIA患者48例。

1.2 临床资料 收集入组患者一般资料：病史、年龄、性别、首发症状、NIHSS评分、血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、免疫学相关检查指标等；脑血管疾病危险因素：吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等；确定及可疑颈部外伤史。

1.3 影像学资料及诊断标准 颈部血管超声：直接征象(双腔改变、血管壁间血肿、腔内漂浮内膜)，间接征象(血管狭窄、闭塞、血流速度减慢或升高、动脉搏动指数升高或降低、出现侧支血流及反向血流等)。

CTA或DSA：直接征象(双腔征、内膜瓣)，间接征象(血管串珠样狭窄或血管闭塞、线样征、鼠尾征、火焰征及假性动脉瘤)[2]。

侧支循环的评估采用基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环评估分级(ACG)：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：有缓慢的侧支血流到缺血外围区域，伴持续灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血外围区域，缺血区域缩小；3 级：静脉期可见缓慢但完全的血流到缺血区域；4 级：通过逆向血流快速并完全充盈整个缺血区域。0～2级为侧支循环差，3～4级为侧支循环良好[3]。

1.4 治疗、随访、预后评估 所有确诊患者给与双联抗血小板聚集治疗(阿司匹林肠溶片、波立维)3 m。

3 m时复查血管超声评估血管管腔情况[4]：①管腔正常：管腔内未探及异常回声，管壁结构恢复正常，血流充盈良好，血流速度及频谱形态正常；②管腔狭窄：管腔由闭塞转为残余狭窄，可探及壁内血肿、管腔局限性变细、血流速度升高、血流充盈不良。

3 m时随访患者，根据改良Rankin量表(mRS)评分评估预后，mRS评分<3分为预后良好组，mRS评分 ≥3分为预后不良组。

2 结 果

2.1 临床资料 本研究共入组颈部动脉夹层患者48例，其中男性33例(68.75%)，女性15例(31.25%)，平均年龄(48.1±9.8)岁，颈内动脉夹层31例(64.58%)，椎动脉夹层17例(35.41%)。患者就诊时间1～7 d不等。首发症状，一侧肢体麻木无力34例(70.83%)，头颈部疼痛5例(10.42%)，头晕6例(12.5%)，合并言语不清3例(6.25%)，合并Horner征5例(10.42%)，TIA 3例(6.25%)，上肢疼痛1例。头颈部外伤史3例(6.25%)：头颈部可疑外伤史1例，可疑落枕1例；头颈部外伤史2例，1例有颈部按摩史，1例1 w前因颈部不适中医科考虑颈椎病行针灸微创手术治疗。1例晨起后一侧上肢疼痛，骨科就诊后对症治疗，7 d后因疼痛加重，且略感上肢无力，我科会诊后收住，核磁未发现颅内外缺血性病灶，提示颈神经干受压。47例患者最终发现缺血性病灶。首发症状以肢体麻木无力多见，其次为头晕、头颈部疼痛。年龄、血同型半胱氨酸及入院时NIHSS评分(见表1)。

表1 年龄、血Hcy、NIHSS评分对预后良好组与不良组的影响比较

2.2 影像学资料

2.2.1 颈部血管超声 48例患者入院后1～3 d完善颈部血管超声检查，44例3 m后复查颈部血管超声，评估血管管腔情况(4例患者失访未行该检查)。48例入院颈部血管超声示壁内血肿型(25例，52.08%)，其中ICAD 16例(64%)，VAD 9例(36%)；双腔结构、内膜瓣4例(8.33%)，均为ICAD。血管闭塞14例(29.17%)，其中 ICAD 11例(78.57%)，VAD 3例(21.43%)。5例(10.42%)VAD超声未检出，结合HR-MRI、CTA、DSA最终做出诊断。44例3 m后复查颈部血管超声：血管仍闭塞9例(20.45%)，管腔狭窄28例(63.64%)，管腔恢复正常7例(15.91%)。

2.2.2 CTA及DSA CTA：48例患者入院1～5 d均行CTA检查，以双腔征多见，21例(43.75%)，其中ICAD 15例(71.43%)，VAD 6例(28.57%)；血管串珠样狭窄13例(27.08%)，其中ICAD 5(38.46%)，VAD 8例(61.54%)；血管闭塞14例(29.17%)，其中 ICAD 11例(78.57%)，VAD 3例(21.43%)。DSA：40例患者入院后7-14 d行DSA检查，以双腔征多见，15例(37.5%)，其中ICAD 13例(86.67%)，VAD 2例(13.33%)；血管串珠样狭窄10例(25%)，其中ICAD 4(40%)，VAD 6例(60%)；血管闭塞14例(35%)，其中 ICAD 11例(78.57%)，VAD 3例(21.43%)；狭窄合并动脉瘤样改变1例(2.5%)，为VAD。侧支循环的评估：40例行DSA的患者评估侧支循环，14例(35%)侧支循环良好，其中ICAD 10例(25%)，VAD 4例(10%)(见表2)。

表2 侧支循环对预后良好组与不良组的影响比较

2.3 随访、预后评估 随访44例患者(4例患者失访)。彩超随访见颈部血管超声资料。预后良好31例(70.45%)，预后不良13例(29.55%)。预后良好组与不良组中患者年龄、血Hcy无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组发病时NIHSS评分高与预后良好组，差异有统计学意义(P<0.001)(见表1)。CAD患者预后良好组侧支循环好的比例高于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。预后良好组与不良组中预后影响因素(男性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、管腔狭窄、管腔正常)无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组中闭塞、基底节区梗死、脑干梗死的比例高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 预后良好组与不良组影响因素的比较

3 讨 论

CAD的发生率低，是青年卒中的主要原因之一，ICAD发生率约为(2.5～3.0)/10万人年，VAD 发生率(1.0～1.5)/10 万人年[5]，本研究48例CAD患者年龄相对较轻，其中ICAD患者31例，VAD患者17例，前者是后者的1.82倍，与文献报道相符合。

患者首发症状多种多样，以一侧肢体麻木无力起病最为多见(70.83%)，可合并有头晕、言语不清、头颈部疼痛等；有的以TIA起病，逐步进展或突发加重；单纯头颈部疼痛起病或有头颈部外伤史及可疑头颈部外伤史者甚少；约95%以上患者最终确诊为缺血性脑卒中。观察性研究表明CAD于颈部推拿按摩、球类运动等有关[6]。本研究中1例有明确的颈部针灸微创治疗，椎动脉夹层处与手术部位相吻合，其余2例有可疑颈部按摩、落枕史，自发性夹层形成不一定与运动强度有关。1例患者TIA起病，3 d后突发肢体严重瘫痪。1例晨起后一侧上肢疼痛，多次骨科就诊，7 d后因疼痛加重，且略感上肢无力采就诊我科，核磁提示颈神经干受压，最终诊断为VAD。因此，对于年轻起病、头颈部疼痛、可疑头颈部外伤史的卒中患者，应警惕CAD，早期积极寻找并因，及时给正确治疗，以免漏诊导致病情进展甚至残疾。

血管超声检查的优点在于无创、简便，TCD与颈部血管超声联合诊断夹层的敏感度可达95%；缺点是超声难以穿透骨组织，超声对颅底部血管和椎间孔内走形的椎动脉夹层的检查受到限制，难以鉴别狭窄是动脉粥样硬化造成还是夹层，且在轻度狭窄时，超声检查的敏感度降至40%[7]。本研究中有5例VAD患者超声未检出，均为血管轻度狭窄，最后结合CTA、DSA、HR-MRI做出诊断，与前述研究结果相符。因此，超声对CAD的检出率高，但针对VAD患者易漏诊，应尽快完善CTA检查。

CTA对CAD的诊断，研究认为具有较高的敏感性(96.8%)及特异性(98.8%)，本研究CTA与DSA的诊断结果基本一致，可以作为首选的无创性检查手段。DSA则是诊断动脉夹层的金标准，但其具有有创伤、操作繁琐、引发卒中风险、费用高等缺点。DSA能够更好的评估血管，特别是侧支循环评估，利于评估患者预后，但DSA是基于血管腔内的检查，对于血管壁判断欠佳，而高分辨磁共振成像(HR-MRI)可提供更准确的血管壁结构，可以将血管和周围组织区分开来，有利于鉴别血管内血栓与血管壁血肿，能够发现常规MRI、CT甚至DSA难以明确的血管夹层[8]。

本研究认为，超声早期可以对绝大多数CAD做出诊断，但对轻度狭窄的患者，难以鉴别夹层还是动脉粥样硬化，特别是VAD患者，容易漏诊，导致进展为缺血性卒中，甚至出现严重瘫痪；CTA与DSA一致性较高，本研究中CTA全部在入院后3 d内完成，特别是较重的患者，急诊在1～2 h内完成检查，早期完成血管评估，做出明确诊断，得益于近几年来神经介入的快速发展，特别是2017年DAWN研究和DEFUSE 3研究的发表将机械取栓时间窗由原来6 h扩展到24 h[9，10]，人们将血管的评估重视程度不断提高，评估时间尽可能的前移，明确是否需行急诊血管内介入治疗，故CTA可以作为首选检查手段。

目前罕有对于CAD患者预后影响因素的大样本、多中心、随机对照研究，且未对CAD患者的侧支循环做出评估。本研究中48例患者，除1例颈神经干受压致上肢疼痛、无力外，其余均发展为缺血性脑卒中，通过对CAD患者预后的多种硬性因素进行对比分析，结果显示NIHSS评分高、管腔闭塞、侧支循环差、基底节区梗死及脑干梗死与患者预后不良有关。有研究报道缺血性卒中预后主要取决于首次梗死的位置与侧支循环的建立程度，脑干及大脑中动脉深穿支区域的梗死，常导致皮质脊髓束的损害而预后不良，可能与这两部位的侧支循环差有关[11]。本研究结果与上述报道一致，对40例患者行侧支循环评估，侧支循环良好14例(35%)，管腔狭窄或完全正常者占(75%)，预后良好与管腔部分及完全再通无关，可能发病时已经导致基底节区、脑干梗死，出现皮质脊髓束损害，因此发病时NIHSS评分更高，而管腔闭塞则大大提高了高NIHSS评分的几率(若侧支循环差)。

因样本量少，故本研究未行ICAD与CAD分组评估预后及预后影响因素，进行亚组评估可能得出更为精确的结果。

在药物治疗上，目前CAD 卒中研究(CADISS)最终结果显示抗血小板聚集及抗凝治疗无明显差异[12]。目前尚无血管内介入治疗或手术治疗 CAD 的疗效及安全性的随机研究。自从2017年DAWN及DEFUSE 3研究的发表以来，机械取栓时间窗扩展到24 h，急性缺血性卒中血管内治疗取得重大进展，对于起病急、瘫痪中、评估预后较差的CAD患者，血管内介入治疗开辟了另一种治疗途径，有待进一步深入研究。

本研究存在一定局限性：研究样本量较小，在病例选择上可能存在偏倚；未行ICAD与CAD亚组评估预后、侧支循环等预后因素的影响，可能对最终结果有所影响。