气管插管后重症脑梗死患者存活的影响因素分析

戴 杰，沈海林，汪 晗，董政协，朱向阳（通讯作者）

（南通市第一人民医院神经内科 江苏 南通 226001）

近些年随着神经科重症监护室的建设，越来越多的神经危重症患者得到了规范化的救治。其中重症脑梗死患者中行气管插管、机械通气的比例在逐年增高。针对这部分患者如何更好地处理各种并发症，祛除不良因素，并最终提高救治存活率对临床管理提出了很高的要求。一项前瞻性研究发现神经外科术后再次气管插管的原因包括神经功能恶化、呼吸窘迫、癫痫发作等[1]。本文主要对神经内科气管插管后的脑梗死患者预后可能的影响因素进行探讨，为临床救治提供经验。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月—2020年10月在南通市第一人民医院神经内科重症监护室收治的气管插管后脑梗死患者共52例，依据60 d时患者的生存状态分为存活组（29例）与对照组（23例）。脑梗死的诊断符合《中国脑血管疾病分类2015》标准[2]。排除标准：脑炎、脑出血、线粒体脑肌病、帕金森病、恶性肿瘤。

1.2 方法

分析患者的基本信息、临床表现和辅助检查，包括：性别、年龄、意识、神经功能评分、气管插管时间、入院后首次血常规、血生化、血清降钙素原、头颅CT、MRI等。

1.3 统计学方法

数据使用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，采用两样本t检验；呈偏态分布的资料采用中位数和四分位数[M（P25,P75）]表示，用成组两样本秩和检验。计数资料采用χ2检验进行比较。回归分析采用Cox回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组一般资料比较

存活组患者的年龄、血清脑利钠肽、肌酐、并发症数量、出院时NIHSS评分、脑干受累、脑疝百分比均低于对照组；住院时间、插管时间均长于对照组；拔管前激素使用、气管切开、多重耐药菌感染、拔管成功百分比均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组间其他变量的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

2.2 早期预后的影响因素

对两组患者的多因素Cox回归分析显示，患者年龄、出院时NIHSS评分、气管插管时间、并发症的数量对生存时间有影响（P＜0.05）；其他变量对生存时间无影响（P＞0.05），见表2。

表2 早期预后的影响因素多因素Cox比例风险模型分析结果

3.讨论

近年的研究显示老年患者的脑梗死体积常更大，可能与其脑组织对于缺血的耐受性下降，对再灌注性损伤的敏感性增强有关[3-5]。发现存活组与对照组患者的年龄差异有统计学意义（P=0.027）；Cox回归分析显示低龄是患者生存时间长的保护因素（P=0.034）。

神经内科的危重症患者多数是严重脑卒中合并肺部感染、呼吸衰竭，此类患者易出现咳嗽反射减弱甚至消失，气道保护能力差，气管导管留置时间多偏长，拔管较困难，其中部分拔管后可出现严重的气道痉挛或狭窄。Murat和Yilmaz[6]研究发现气管插管时间超过48 h（P=0.016）的成人患者更有可能发生气道狭窄。本文发现与对照组相比，存活组患者的插管时间延长，差异有统计学意义（P=0.001）；存活组患者拔管后发生喉痉挛的例数增加，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Cox回归分析，气管插管时间长是患者生存时间长的保护因素（P=0.005），分析原因可能与气管导管留置时间长，往往意味着患者生命体征稳定的时间延长，救治存活的希望增大。

肺部感染是脑卒中后常见的并发症，Etienne等[7]研究发现卒中后肺炎与ICU死亡率无关，但与ICU住院时间增加有关。Patel等[8]研究发现机械通气与留置鼻胃管是卒中后肺炎的重要危险因素。本文发现与对照组相比，存活组患者的肺部感染等并发症更少，差异有统计学意义（P=0.046），但合并耐药菌感染的例数明显增多，差异同样有统计学意义（P＜0.01），分析原因可能与院内感染相关；Cox回归分析显示，并发症的数量少是患者生存时间长的保护因素（P=0.041）。

一项针对血管内血栓机械切除术的研究发现脑梗死评分较高是90 d内与功能独立性显著相关的唯一因素[9]。戴杰等[10]研究发现基线NIHSS评分低是后循环脑梗死患者联合抗血小板治疗预后良好的独立预测因素。本文中纳入患者的基线NIHSS评分、GCS评分其组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），但与对照组相比，存活组患者的出院时NIHSS评分更低，差异有统计学意义（P=0.001）；Cox回归分析显示出院时NIHSS评分高是患者生存时间短的危险因素（P=0.040）。

综上所述，低龄、气管插管时间长、并发症少是气管插管后重症脑梗死患者生存时间长的保护因素，而出院时NIHSS评分高是患者生存时间短的危险因素。同时，本样本量较小，存在一定的不足，需要增加样本量，纳入更多的混杂因素进一步来验证。