PBS评分、SOFA评分、CCI指数及D-D、ALB预测CRKP血流感染患者死亡的价值及耐药性分析

张 迪，张春丽，牛 雷，楼小伟，邱 红△

1.东部战区总医院秦淮医疗区检验科，江苏南京 210002；2.南京医科大学附属友谊整形外科医院中心实验室，江苏南京 210029

肺炎克雷伯菌是人体肠道及呼吸道重要条件致病菌，当人体免疫功能下降或长期应用抗菌药物导致菌群失衡时可引起机体多个部位感染，而血流感染为感染性疾病最严重的表现之一[1]。研究显示，近年来肺炎克雷伯菌引起的血流感染发生率明显增加，是革兰阴性菌血流感染的第二大原因[2]。碳青霉烯类抗菌药物既往被认为是治疗肠杆菌科细菌感染最有效的抗菌药物，但随着该类药物的不断暴露，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的比例不断上升，CRKP血流感染的临床治疗方案匮乏，病死率高[3]。Pitt菌血症评分(PBS)、感染相关性器官功能衰竭评价系统(SOFA)及查尔森合并症指数(CCI)是评价患者感染情况及疾病严重程度的常用评价方式，清蛋白(ALB)、D-二聚体(D-D)与机体炎性反应相关，关于上述指标预测CRKP血流感染患者死亡的价值，临床研究较少[4-5]。本文探讨CRKP血流感染患者死亡的危险因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年9月至2019年9月东部战区总医院秦淮医疗区收治的210例CRKP血流感染患者为研究对象，开展回顾性分析。210例患者中，男122例，女88例；年龄43～76岁，平均(63.72±7.64)岁。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：(1)血样标本血培养肺炎克雷伯菌阳性，且体温>38 ℃或<36 ℃，可伴有寒战，并伴有以下症状之一：存在入侵门户或迁移病灶；伴全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多，伴核左移，且无其他原因造成；收缩压<90 mm Hg或较原收缩压下降>40 mm Hg[6]。(2)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他细菌血流感染。(2)血培养考虑污染。(3)住院时间≤48 h，或各种原因放弃治疗。

1.3方法

1.3.1资料收集 收集患者一般资料，包括年龄、体质量指数、合并疾病、侵入性操作、既往抗菌药物应用、各项评分及实验室指标等。观察患者住院期间预后转归，并根据患者预后情况分为存活组(132例)和死亡组(78例)，分析CRKP血流感染患者死亡的独立影响因素。(1)采用CCI指数评估患者基础疾病情况，该评估系统纳入17种较为常见的基础疾病，根据疾病权重计分，累加之和即为患者基础疾病评分。基础疾病评分：1分，心力衰竭、心肌梗死、脑血管疾病、外周血管疾病、痴呆、慢性肺部疾病、尚无器官损伤的糖尿病；2分，恶性肿瘤、淋巴瘤、中重度肾脏疾病、白血病、伴有器官损伤的糖尿病；3分，中重度肝脏疾病；4分，肿瘤转移、获得性免疫缺陷综合征[7]。(2)PBS评分，主要评估患者体温、血压、机械通气、心脏骤停、意识水平5个方面，反映患者感染情况[8]。(3)SOFA评分，主要包括呼吸、血液、肝脏、循环、神经、肾脏5个方面，采取5级评分法，根据症状严重程度分为0、1、2、3、4分，评分越高，表示患者预后越差[9]。(4)急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，其理论最高值为71分，反映患者健康水平[10]。(5)实验室指标检测，采用德国西门子ADVIA2400全自动生化分析仪及其配套试剂盒检测ALB、血肌酐(SCr)；德国西门子ADVIA2120全自动血液分析仪及其配套试剂检测血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)；采用日本希森美康SC5100全自动血凝分析仪及其配套试剂检测D-D；采用南京诺尔曼NRM411全自动化学发光测定仪及其配套试剂检测降钙素原(PCT)。

1.3.2病原菌鉴定及药敏试验 采集患者治疗前静脉血，血样分别注入血培养瓶、需氧瓶及厌氧瓶，采集后立即送微生物室。采用美国BD公司全自动血培养仪及细菌培养检测系统进行检测，如培养5 d，无微生物生长则为阴性。采用法国梅里埃VITEK2型全自动微生物鉴定及药敏仪初步鉴定菌种及进行药敏试验，并进行基因扩增与测序，进一步确认。仪器药敏试验与纸片扩散法检测结果进行对比，根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准[11]判定结果。

2 结 果

2.1CRKP对抗菌药物的耐药率、中介率及敏感率 临床共分离CRKP 236株，药敏试验结果显示，CRKP对替加环素耐药率较低(8.0%)，对阿米卡星、厄他培南、替加环素敏感率较高，均在80.0%及以上。见表1。

表1 CRKP对抗菌药物的耐药率、中介率及敏感率(%，n=236)

2.2影响CRKP血流感染患者死亡的单因素分析 死亡组体质量指数、ALB、Hb水平均显著低于存活组(P<0.05)；合并呼吸系统疾病、肿瘤患者占比及CCI指数、PBS评分、SOFA评分、D-D水平均显著高于存活组(P<0.05)；两组年龄、侵入性操作、既往抗菌药物应用等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 影响CRKP血流感染患者死亡的单因素分析

2.3影响CRKP血流感染患者死亡的多因素Logistic回归分析 将CRKP血流感染患者死亡作为因变量，将上述存在差异的单因素作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析模型，行量化赋值。结果显示，合并呼吸系统疾病、CCI指数、PBS评分、SOFA评分、ALB、D-D是CRKP血流感染患者死亡的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响CRKP血流感染患者死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

肺炎克雷伯菌是引起血流感染的最重要致病菌之一，根据相关监测报告显示，其耐药率呈逐年上升趋势[12]。碳青霉烯类抗菌药物对绝大多数β-内酰胺酶稳定，一直作为对抗多重耐药革兰阴性菌的最后一道防线，细菌一旦对碳青霉烯类抗菌药物耐药，临床抗感染治疗将面临极大挑战。而自1997年CRKP首次报道以来，CRKP分离率逐年上升，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药率也从0.8%～3.6%上升至3.5%～5.9%，CRKP感染率显著高于碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌感染率[13]。本研究显示，分离出的236株CRKP对阿米卡星、厄他培南、替加环素敏感率较高，提示可经验性应用这些药物治疗患者。SHIELDS等[14]研究分离出的CRKP对头孢类菌素耐药率高，对碳青霉烯类耐药率达29.0%。肺炎克雷伯菌耐药机制较多，包括β-内酰胺酶、头孢菌素霉、生物被摸形成、膜孔蛋白变异、主动外排抗菌药物等，极易形成多重耐药菌株。CRKP血流感染患者临床病死率高，明确CRKP血流感染患者死亡的危险因素对改善患者预后具有重要意义。研究显示，PBS评分、SOFA评分、CCI指数及D-D、ALB与患者疾病严重程度、炎性反应等相关[15-16]。本研究结果显示，CCI指数、PBS评分、SOFA评分是CRKP血流感染患者死亡的独立影响因素，提示上述指标对预测CRKP血流感染患者死亡具有一定价值。研究显示，患者预后与衰竭器官的多少及器官功能衰竭的程度有关，对危重患者的器官功能进行评价有助于评估预后[17]。SOFA评分为评估患者多器官功能的有效评分系统，刘兆玮等[18]研究表明，SOFA评分较APACHEⅡ评分更能反映器官功能衰竭严重程度，可动态评估器官功能变化。向辉等[19]研究显示，CRKP血流感染CCI指数≥3的患者预后较差。汪飞等[20]通过ROC曲线分析得出，PBS评分≥6分的血流感染患者死亡的危险性显著增加。沈自燕等[21]研究也发现，PBS分值越高，患者病情越重，PBS评分是革兰阴性菌血流感染患者死亡的独立危险因素。CCI指数、PBS评分、SOFA评分可反映患者器官功能及病情程度，对上述评分过高的患者临床应加强干预，改善预后。

本研究结果显示，ALB、D-D是CRKP血流感染患者死亡的独立影响因素，与张静等[22]研究相似。王军杰等[23]研究也证实，ALB、D-D是血液科血流感染患者预后的重要影响因素，其中D-D升高提示病死率更高。ALB是由肝细胞合成的血浆中含量最多的蛋白质，其血清水平降低可导致抗体合成的各种酶减少，同时酶活性降低，导致机体免疫力下降，无法抵御细菌感染，造成预后较差。而D-D为交联纤维蛋白的降解产物，其水平升高提示机体凝血及纤溶系统异常，是弥散性血管内凝血的早期监测指标。ALB、D-D可作为预测CRKP血流感染患者预后的良好指标，应定期监测上述血清生化指标，综合判断患者病情，从而调整临床治疗方案。此外，本研究显示，合并呼吸系统疾病是CRKP血流感染患者死亡的独立影响因素，与FONSECA等[24]研究相符。合并呼吸系统疾病患者组织氧合水平低，易引起器官功能损伤，造成病死率增加。