内科胸腔镜下治疗联合胸腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎的疗效观察

帅智闯 李巧莲 李松 吴亭亭

结核性包裹性胸膜炎致胸腔积液如果持续时间较长可出现胸膜腔被粘连,胸腔内积液被包裹。胸腔内积液分隔包裹,给胸膜腔穿刺带来很大麻烦。胸腔积液抽取不干净,久而久之出现胸膜肥厚,患者胸廓塌陷、双侧肩部不对称,影响美观,严重者可出现限制性通气障碍。尽早抽取胸腔积液,控制胸腔积液产生是防止胸腔内包裹粘连、胸膜肥厚的最佳措施［1］。对已经有胸膜粘连、胸膜肥厚的患者我们采用了向胸腔内注入尿激酶的方法,取得了一定疗效,但仍有大部分患者胸膜仍旧肥厚。2008 年以来我们对该类患者先行内科胸腔镜检查,将胸腔内包裹粘连的粘连带用活检钳予以破除或者用高频电刀将其切断,尽量将粘连带取出,再将其内胸水抽出,然后将尿激酶注入胸腔内,该治疗方法较单独向胸腔内注入尿激酶的方法疗效显著,现将该研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008 年1 月～2019 年10 月呼吸与危重症医学科住院的113例结核性包裹性胸膜炎患者,其中男62例,女51例,平均年龄(26.1±6.2)岁,患者均有大量胸腔积液且胸腔内有粘连(B 超下显示胸腔积液量＞500 ml 且发现有腔内粘连带)。以中华医学会编著的《临床诊疗指南：呼吸病学分册》为诊断标准,确诊为结核性包裹性胸膜炎,且均按照该标准的治疗方案给予抗结核治疗(3HRZE/9HR)［2］。按照自愿的原则把同意行内科胸腔镜检查的患者49例作为治疗组,64例不同意内科胸腔镜检查的患者作为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准,且报经医院董事会同意将患者部分检查费用减免。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 患者术前在B 超引导下于胸腔积液最深处留置中心静脉管,引流出部分胸水(一般不超过600 ml),并注入无菌空气约300 ml 制造气胸,再平卧位和健侧卧位行128 排螺旋CT 检查以选取内科胸腔镜的最佳进入位置。患者术前至少6 h 禁食,半小时前肌肉注射盐酸哌替啶注射液75 mg,硫酸阿托品注射液0.5 mg。手术室内患者健侧卧位,消毒后应用2%盐酸利多卡因浸润麻醉至胸膜腔,切开长约10 mm 皮肤,钝性分离皮下组织后送入Trocar ①内科胸腔镜下治疗：内科胸腔镜送入胸腔后先予以抽取出胸腔内积液,发现胸腔内水囊样包裹用活检钳予以破除,抽出其内积液,部分粘连带可以经活检钳取出,胸腔内呈条状的或较韧的粘连带用高频电刀切断,有血运者保留其根部,最后尽量将腔内离断的粘连带用活检钳取出。如壁层胸膜上发现有结节、糜烂或干酪样物将予以活检多块进行病理学检查。②胸腔内注入尿激酶治疗：术毕留置标准F28 胸管一根接引流瓶引流,次日待引流管内无气体溢出时,沿引流管向胸腔内注入尿激酶40 万单位,夹闭引流管,并嘱患者反复变换体位使尿激酶充分与胸膜接触,3 d 后再打开引流管将腔内积液充分引流,待胸腔内引流出积液每日少于130 ml 时再次注入尿激酶40 万单位,重复上述治疗。胸部B 超如提示胸腔内无胸腔积液时拔除胸管。

1.2.2 对照组 患者每周在B 超引导下抽取胸腔积液2 次,首次胸水抽取600 ml,以后每次不多于1000 ml,如积液抽取不出则沿穿刺针注入尿激酶40 万单位,1 周后再次注入尿激酶40 万单位1 次。两组患者如观察1 周胸腔积液无进行性增加可同意出院,并继续抗结核治疗。

每半年、1 年随访两组患者,CT 观察胸膜肥厚和再粘连情况,行128 排螺旋CT 检查。一般先选5 mm层距常规扫描,在胸膜最厚处进行高分辨处理,然后再局部放大,测量胸膜厚度。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有参与研究的患者在抗结核治疗1 年后均停止抗结核治疗。①治疗组患者大多胸腔内注入尿激酶2 次,因患者胸腔留置胸管较粗,患者有疼痛,行动不便,且长期留置易出现感染,故多在1 周左右予以拔除,该组有2例患者因感胸腔内剧烈疼痛而主动要求退出,其中有1例治疗半年后胸部CT 发现在胸腔镜入口处胸膜粘连严重,向腔内呈结节性膨出,视为治疗无效；1例患者内科胸腔镜检查时发现粘连的胸膜纤维苔有血运,应用高频电刀予以破开,术后出现有血气胸,被迫再次行外科胸腔镜探查,予以电灼烧止血,脏层胸膜缝合治疗气胸,术后亦未向胸腔内注入尿激酶,防止再继续出现血气胸,该例患者最后也未纳入统计。②对照组患者胸腔内注入尿激酶1～3 次,抽取胸水较勤,1例患者因海边游泳意外死亡被迫退出研究,其余患者均坚持研究至终结。两组患者治疗过程中多次检查凝血均未出现明显异常,对照组2例患者在治疗中出现肝功能异常,予以加用甘草酸二铵治疗好转,其中有1例曾停用抗结核药物2 周。在治疗半年后、1 年后,治疗组的胸膜厚度均薄于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗1 年后的胸膜厚度均薄于治疗半年后,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗半年后及1 年后胸膜厚度比较(,mm)

表1 两组患者治疗半年后及1 年后胸膜厚度比较(,mm)

注：与本组治疗半年后比较,aP＜0.05；与对照组治疗1 年后比较,bP＜0.05

3 讨论

在我国结核性包裹性胸膜炎是渗出性胸腔积液中最常见的病因［3］,即使没有肺结核疾患也多有潜在的结核性病变存在,如不积极治疗可能会出现结核菌耐药。结核性包裹性胸膜炎患者胸膜表面有较多纤维素样渗出,随着时间延长会出现浆液性渗出［4］。浆液性渗出液中有很多成分复杂的纤维蛋白原和蛋白,由于大量纤维蛋白沉着于胸膜,长时间出现变性,可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚［5］。胸膜肥厚粘连影响胸壁弹性,患者肺功能会受到限制,原则上治疗都是应用有力的抗结核药物治疗,积极抽取胸腔积液,合理应用糖皮质激素。一般患者在此治疗原则上治疗多可治愈,但多少都在胸腔内留有胸膜粘连,严重者可出现致密的纤维板,以后可出现限制性通气障碍,肺部膨胀受到限制,最终影响肺功能［6］。国内常见应用胸腔内置管抽取积液后注入尿激酶的办法来减少胸膜肥厚和粘连,但尿激酶纤溶作用非常有限,超过6 周的胸腔积液形成的胸膜粘连效果多不佳［7］。因为6 周后胸膜粘连带纤维素会逐渐沉淀变性,形成的粘连带坚韧无比,尿激酶纤溶作用不足以将粘连带溶解,需要应用物理的方法将其夹除,使粘连带不至于贴附于胸膜上加重肥厚。

尿激酶属于内源性纤溶物质,可直接作用于机体纤溶系统,使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶,从而将纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物,使血栓溶解［8］。尿激酶的纤溶作用无特异性,也会使血浆纤维蛋白原和某些其他血浆蛋白质降解［9］。尿激酶有如此广泛的纤溶作用,这样胸膜腔穿刺后注入尿激酶可以使胸腔内沉积的纤维蛋白物溶解,而不至于使胸膜继续增厚［10］。但是尿激酶对于胸腔内已经形成的硬性纤维苔(尤其韧性纤维)甚至局部有钙化的粘连带却无能为力［11］。胸腔内包裹粘连的胸膜使胸腔内积液分隔成大小不等的较多单元,胸膜腔穿刺时胸腔积液不能完全抽取出,胸膜腔内纤维包裹的胸膜又无法暴露于尿激酶下,这样残留的胸腔积液继续使胸膜肥厚、粘连。本研究用内科胸腔镜将胸膜腔内粘连的胸膜分离,将肥厚的纤维苔用异物钳或活检钳取出,将包裹在粘连苔内的胸腔积液抽取出。这样可以使已经形成的纤维板不至于以后粘贴到胸膜上,又使包裹在粘连苔内的胸腔积液抽出,不至于胸腔积液内纤维蛋白继续沉积。撕破的胸腔内的粘连包裹又暴露于尿激酶下,可使已经或将要沉积于胸膜上的纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物,使其溶解。以上措施抽取大量胸腔积液使胸腔内较高压力解除,促进局部血液循环和淋巴循环,加快了胸腔积液吸收,胸腔内总体纤维蛋白减少,避免大量纤维素和蛋白沉积。胸腔内注入尿激酶使腔内纤维蛋白原溶解,内科胸腔镜可将无法溶解的纤维板取出,潜在的包裹性积液利于排出,腔内残留的纤维素减少。破开被包裹的粘连苔又可使尿激酶与胸膜充分接触,最终胸膜粘连被杜绝,胸膜肥厚被较好地遏制。

本研究也发现一些不足,患者平均住院时间比早期未注入尿激酶患者要长,而且内科胸腔镜在撕裂肥厚纤维板时对胸膜有明显的物理牵拉,术中部分患者有胸痛,甚至有气胸危险,有血运的粘连带有可能导致血胸。目前可纳入研究的病例偏少,以上副作用或并发症还待积累较多病例后进一步分析。

综上所述,内科胸腔镜下治疗联合胸腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎,疗效确切,可明显减少胸膜肥厚和粘连,值得推广应用。