推进医疗保险信息化管理建设的路径探索

张滨

【摘要】    近年来在我国信息技术快速发展的进程中，各行各业在管理工作领域中的信息化的建设都在突飞猛进，医疗保险领域也不例外，采用网络技术进行信息化管理建设，不仅能够增强医疗保险管理工作的效果，还能改善传统工作的现状，进一步提升医疗保险管理工作的精细化。针对于此，下文研究医疗保险信息化建设的现状，提出几点建设路径，旨在为增强医保信息化管理效果提供帮助。

【关键词】    医疗保险    信息化管理    建设路径

医疗保险信息化管理建设的工作中应重点结合现状，完善顶层设计模式，注重信息化建设的细节设置，按照医疗保险的信息化管理发展特点、标准和需求等，不断完善信息化建设机制和模式，争取在新时期的环境下借助网络信息技术、大数据技术等提升医疗保险的管理水平。

一、医疗保险信息化建设的现状分析

近年来我国在金保工程快速建设、发展的过程中，人社部已经创建了完善的社保信息系统核心平台，并且提出了有关的社会保险药品分类、服务项目分类的相关标准要求，为应对和解决医保信息系统建设过程中各自为政的问题，国家医保局已经提出了统筹市级的要求、应对省内异地就医问题的建议，强调有效解决跨省异地就医结算和监管的难题，构建医保全国联网、异地就医直接结算的模式，实现市内、县级数据信息的对接处理、省内市级数据信息的对接处理、各个省份之间的数据信息对接处理目的。近年来在各个省市开始进入国家异地就医结算系统的过程中，联网运行效果有所提升，信息系统覆盖面拓宽，在国家标准要求下，無论是省内、跨省的医疗费用，都可以直接性的支付，为患者就医提供较高程度便利。与此同时，我国提出对联网定点医疗的范围进行拓宽的要求，将基层区域的医疗机构，设置在异地就医结算之内，整合相应的医疗保险数据信息，达到全面性审核目的、监督目的。但是，此类工作并非一蹴即成，目前我国不同地区的医疗保险机构所使用的数据格式存在差异性、业务流程有所不同，很容易使得各个机构之间出现数据对接方面的问题，甚至会严重影响数据、信息的有效对接水平，因此，在未来的医疗保险信息化管理建设进程中，应结合国家的医疗保障体系、政策实施的特点，改善目前医疗保险信息化管理系统的问题与不足之处，针对性采用有效措施提升建设水平[1]。

二、医疗保险信息化管理建设的路径

2.1 强化顶层路径设计力度

任何行业在信息化管理建设发展的过程中，顶层路径的设计都属于最为基础、最为重要的核心部分，医疗保险也不例外，只有合理进行顶层路径设计，才能增强信息化管理效果。因此，在相关设计工作领域中应重视顶层路径的高效性、有效化设计，确保医疗保险信息化管理建设、发展的水平。

2.1.1 增强信息系统业务流程规范性

虽然各个地区的医疗信息系统标准可能会存在不同之处，但是，必须要统一其中的业务流程，在很长 一段时间之内只有进行流程的优化处理，不可以有大幅度的修改，以免影响信息化管理效果。现实工作中应快速统一相应的系统业务流程，增强规范性程度，尤其是各个区域的城乡居民基本医疗保险政策，应统一规范流程，快速理顺经办管理的标准要求，以免影响工作效果。

2.1.2 创建完善的信息化模式

医疗保险的信息和其他信息有所不同，具备独特性的特点，应结合具体的特点创建信息化模式。首先，医疗保险中最为核心的信息就是民生信息，其中主要涉及到参保人的基础信息内容、医疗机构信息内容、药店服务数据信息内容等，应强化不同信息、不同数据的管控和使用效果。其次，医疗保险信息内容是非常主要的大数据资源部分，尤其是近年来，我国在医疗保险方面已经开始向着全民覆盖性的方向进步，成为全球最大的医疗保险网络系统，其中蕴含着丰富、重要的数据资源，而且相关信息具有全社会信息流动的特点，属于动态化的信息流，并且政府部门、医疗部门、企业与个人等都属于主体部分。在此情况下，就应结合医疗保险信息的特点创建信息化模式，打造良好的资源信息共享系统、共享平台，明确能够公开性查询、需要严格保密的信息内容，精确性、准确性的安排各项事宜，以免影响信息化管理效果[2]。

2.1.3 强化信息共享力度、业务协同的效果

首先，提升纵向类型业务之间的协同性，使得基本医疗保险与医疗机构还有商业保险的各类业务相互协同，从当前的情况来讲，各种业务系统处于完全独立的状态，甚至还没形成互通的机制，不能有效性的进行衔接，很容易导致医疗保险信息化管理工作效果降低，因此，在设计顶层路径的过程中，应确保各个业务系统之间的无缝衔接，形成整体化的业务平台，保证信息系统的完善性[3]。

其次，创建地域性的信息共享模式，真正意义上涉及跨越层级，跨越区域的信息共享系统，目前我国在医疗保险群体方面，资源方面的分配具有繁琐性，复杂性的特点，国内的流动性人口很多，并且医疗资源集中在大城市中，此情况下，合理进行跨越层级，跨越区域的信息互通，同时还需重点增强个体信息数据的连通效果，使得医疗保险信息与个人的数据信息相互共享，其中涉及到死亡人口数据信息与医疗保险的信息联动、个人体检数据信息和医疗保险系统之间的信息联动，这样在一定程度上能够增强信息共享的水平。在工作中还需注意建设跨越部门的信息数据交换接口，创建规范性标准化的接口形式，使得每个部门都可以利用接口增强数据信息交换处理效果与共享处理效果。

最后，增强数据共享方面的标准化程度，强调在信息交换和共享的环节中，统一标准规范，提升共享信息内容的可识别性，例如在我国医疗保险结算的领域中，应该统一性分类各类疾病标准，为跨越部门信息联通提供基础保障，同时还能为医疗保险条款的合理设定提供帮助，另外还需注意国家方面、行业方面、部门方面，各类信息共享标准的有效衔接处理，进一步的提升共享水平[4]。

2.1.4 重点设计数据信息安全维护系统

为增强医疗保险信息化管理建设的水平，维护整体系统和平台的安全性，应在顶层路径设计的过程中，重点设计数据信息安全维护系统，首先涉及国家层面数据信息安全管理机制，结合所有数据信息的安全特点与风险隐患等，制定相应的管控标准，明确国家数据信息的全部集中安全管理要求，区域化集中安全管理要求，避免发生安全隐患问题。其次，合理使用系统的入侵检测技术、防火墙技术等不断增强数据信息的安全性。最后，考虑个人方面医疗保险数据信息的安全管理需求，设置个人隐私的保护机制，这样在综合性管理信息安全的情况下，可避免出现数据泄露或者被篡改的问题。

2.1.5 设计顶层路径蓝图

有关部门在工作中应重点设计顶层路径的蓝图，一方面，所有的信息系统都需要遵循从上到下的基本原则，覆盖到区域范围之内所有的单位，并且有着相应的规范标准，提出整体系统建设方面的指南，另一方面，应在试点区域对比分析不同信息系统的应用情况，筛选最佳的系统设计在顶层路径的蓝图中[5]。

2.2 着重运用大数据技术

大数据技术属于近年来先进的具有数据采集功能、存储功能、分析功能的技术，将其应用在医疗保险领域中进行信息化管理建设，能够打破核心技術的局限性，形成创新性的作用，创建数字化的医疗保险系统、平台，在数字化医疗技术的驱动下，创建不同的模块，提升医疗保险的信息化管理效果。

首先，在应用大数据技术的过程中，主动融入到省级电子政务体系，实现与“大健康”“大民生”等各类系统的信息共享，形成以省级为信息交互的节点和信息枢纽，为构建更丰富的应用生态打下基础。

其次，重点关注医疗保险系统、网络信息平台之间的有效性对接发展，达到互联网+医保的发展，无论在异地就医、参保登记、医疗费用结算支付方面都可以依托大数据技术和移动互联技术，统一政策，取消不必要的证明材料，减少备案环节，实现医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证备案，让群众在参保缴费、报销待遇等业务上“去窗口化”做到“信息多跑路，群众少跑腿”破解医疗费用结算、跨统筹区就医的垫资、反复跑路的问题，实现“一站式”的服务。同时，通过大数据分析、人工智能技术，以创建网上监管和线下监管相结合的稽核体系，采用动态管理模式，从参保人员入院到出院的全过程中，以费用和病历为基础，对医疗行为进行全方位、多层面的监督管理，构建大数据智能审核信息系统，对有限制条件的服务项目和重点监控项目进行事中干预，强化医保的过程管理，做的违规诊疗、骗保行为早发现，早打击，有利于形成完善的医务人员自我监督、约束机制，保障医保基金安全。

最后，在统一的医保信息平台，在政府部门和社会数据融合的基础上，形成应用服务数据库，通过对大数据的挖掘，实现数据预测、对象刻画，服务好恶、健康评估、风险预测，结合业务场景对数据深度分析，为医疗保障部门制定、调控医保政策提供科学、精准的决策依据。因此，新时期的环境下应着重使用大数据技术，健全、完善医保信息系统和管理平台，不断优化各项信息处理模式、数据共享体系，保证整体工作的良好优化、发展[6]。

三、结束语

综上所述，我国在医疗保险信息化管理建设和发展的进程中，应结合各方面的信息化管理特点和需求，强化顶层路径的设计力度，创建信息安全管理机制，积极运用先进的大数据技术，增强医疗保险信息化管理的有效性，争取为患者提供一站式的服务，不断发挥信息技术的应用价值，达到跨区域、跨部门、跨层级的医疗保险信息化管理目的，满足当前的信息化管理建设发展需求。

参  考  文  献

[1] 陈一健. 医疗保险档案信息化管理建设存在的问题及对策研究[J]. 百科论坛电子杂志，2020，45（7）：296-297.

[2] 邓慧娟. 信息化背景下的医疗保险档案管理工作[J]. 卷宗，2020，10（20）：128-139.

[3] 王志国. 信息化背景下医疗保险档案管理路径探析[J]. 魅力中国，2020，11（23）：26-27.

[4] 王志国. 信息化背景下医疗保险档案管理路径探析[J]. 魅力中国，2020，15（23）：26-27.

[5] 周文荣. 提高居民基本医疗保险财务信息化管理建设研究[J]. 现代营销，2019，44（2）：205-211.

[6] 薛鸿凤. 信息化背景下强化医疗保险档案管理的对策分析[J]. 科学与信息化，2019，33（12）：169-178.