癌性疼痛评价方法及其评价工具的研究现状

周慧灵 宋丽君 马雪娇 任似梦 原苏芮 刘杰

摘要 癌性疼痛是恶性肿瘤患者常见的症状之一，对患者的生命质量甚至生命安全具有重大的影响，正确的评价以及合理的干预对癌性疼痛的控制尤其重要。对癌性疼痛准确的评价借助于特定的评价工具，现对目前癌性疼痛的评价方法和评估工具以及选择适宜患者报告结局（Patient Reported Outcomes，PRO）工具的要素展开综述，并提出探索与中医辨证分型相适应的PRO工具开发，利于科学阐释中医辨证论治的优势。

关键词 癌性疼痛;评价方法;工具;研究现状;患者报告结局;中医药;规范应用

Abstract Cancer pain is one of the common symptoms of patients with malignant tumors and has a significant impact on the quality of life and even life security of patients.Correct evaluation and reasonable intervention are especially important for the control of cancer pain.The accurate evaluation of cancer pain is based on specific evaluation tools.The paper summarizes the current evaluation methods and evaluation tools of cancer pain and the elements of selecting suitable Patient Reported Outcomes（PRO） tools，and proposes exploration and TCM differentiation.The development of PRO tools suitable for classification is helpful to scientifically explain the advantages of TCM syndrome differentiation and treatment.

Keywords Cancer pain; Evaluation methodology; Tool; Research status; Patient reported outcomes; Traditional Chinese medicine; Application specification

中图分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.003

癌性疼痛（Cancer Pain）仍是恶性肿瘤患者面临的巨大困扰之一，当前仍有大量癌症患者的疼痛未得到规范的诊治，严重降低了他们的生命质量。如何正确的对癌性疼痛进行识别并加以干预成为当前关注的重点，现对目前癌性疼痛的研究现状、评价工具、选择工具的要素等进行综述，以期为后续研究提供参考。

1 癌性疼痛研究背景

1.1 癌性疼痛的发生率及危害 癌性疼痛是恶性肿瘤患者常见的症状之一，国外一项针对2005-2014年期间超过4 000项临床研究的汇总分析显示，癌性疼痛总的发生率约为51%，根据癌症种类的不同以及分期的不同，发生率在39%～75%不等[1]。另一项研究则显示，在肿瘤诊断时即存在癌性疼痛的患者比例为35%，在整个治疗过程中，癌性疼痛的发生率为46%，但是根据癌症种类以及分期的不同，差异也较大，其中晚期癌症患者的癌性疼痛发生率较高，约为76%[2]。癌性疼痛对患者的影响是巨大的，轻者导致患者焦虑、抑郁、睡眠紊乱等不适，长期的、控制不佳的慢性疼痛会显著降低患者的生命质量，此外强烈的疼痛还会打击患者生存的意志，甚至使患者产生自杀倾向，严重危害患者的生命健康[3]。

1.2 癌性疼痛的定義及其评价 2020年国际疼痛研究协会（the International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛的定义修改为“与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”，并附加了6条说明，该说明强调疼痛是一种主观感受，且会对身体功能、心理健康、社会功能等产生不良影响，并指出语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一[4]。癌性疼痛则是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛，作为一种主观感受，癌性疼痛的评价主要依赖于患者的主观感受，近年来，随着患者报告结局（Patient Reported Outcomes，PRO）受到越来越多研究者的重视，各种PRO评价方法的应用越来越广泛，根据疼痛性质、不同治疗阶段、治疗方法的作用特点等方面进行PRO工具的合理选择，使得癌性疼痛的研究越来越规范[5]。

1.3 癌性疼痛的诊疗规范 目前广为接受的癌性疼痛治疗规范为世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的《癌性疼痛三阶梯止痛治疗指南》，该指南提出了癌性疼痛治疗的“三阶梯”“五原则”。此外，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）针对成人癌性疼痛，提出了2020版的成人癌性疼痛指南，对成人癌性疼痛的评估、治疗、阿片类药物的使用、阿片类药物不良反应的管理、辅助镇痛药、精神社会支持、患者及家属/护理人员教育等方面都进行了指导[6]。欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）在2018年更新了成人癌性疼痛临床管理指南，对癌性疼痛的评估、药物的使用以及突发癌性疼痛的处理都给出了指导[7]。美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）对成人慢性癌性疼痛的评估、治疗、监测等方面都给出了具体的实践指导和建议。以上指南在癌性疼痛的防治中发挥着重要的作用[8]。

目前癌性疼痛的治疗主要有药物和非药物2种治疗方法，药物如非甾体抗炎药、阿片类药物、辅助用药等。非甾体抗炎药具有抗炎、止痛、退热的功效，但长期使用可能会产生消化道出血等风险[9];阿片类药物镇痛疗效确切、起效快，对大部分癌性疼痛控制效果良好，然而由于其有便秘、恶心、皮疹等常见的不良反应，且费用相对较高，因此限制了这类药物的使用[10-12]。非药物疗法如针灸、耳针、穴位按压等[13]，在减轻疼痛程度上，对比常规护理具有显著的效果，且不良反应轻微，得到了NCCN指南的推荐，成为非药物治疗方案中重要的一部分[6]。中草药、中成药因为缺乏相应循证医学证据的支持，因此尚未得到国际的广泛认可，但是在国内有丰富的实践经验[14]。中医学认为癌性疼痛可分为实性和虚性，实性癌性疼痛多因寒凝、气滞、血瘀、痰湿、毒结等原因，多因素交杂而成;虚性癌性疼痛多因久病所致血虚、阳虚、津亏等原因，多与实性病理因素杂合，以虚实夹杂多见。《素问·举痛论》中记载“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽留，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”论述了中医对疼痛的认识[15]。殷东风等[16-17]研究表明，采用调畅气机、疏肝理气之法，配合上单味止痛中药，可以使强阿片类药增量幅度减小、时期延后，可部分替代三阶梯方案第一阶梯给药方案，延长第二阶梯用药时间，使升阶梯更加缓慢，提高止痛效果，改善癌性疼痛患者就医体验。He等[18]进行了一项汇总分析，纳入14项随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）研究，评价针灸及穴位按压在癌性疼痛治疗中的作用，结果显示，在6项RCT研究中针灸结合穴位按压，可以使癌性疼痛评分平均下降约1.44分;另有2项RCT研究中，可使阿片类药物使用量减少相当于30 mg吗啡当日剂量;Mao等[19]的研究也显示，与常规护理比较，电针可以使癌性疼痛患者的疼痛评分平均降低1.9分，耳针可以降低1.6分，且2种方案的不良反应轻微，说明针灸等非药物疗法在癌性疼痛治疗中的良好效果。

2 癌性疼痛评价工具汇总

疼痛作为一种主观症状，其评价主要依赖于患者主观感觉，但由于患者癌症种类、分期、治疗阶段等的差异，患者认知水平的不同，研究者的主观选择等因素，导致不同的癌性疼痛方面的研究异质性较大。因此准确、规范地将来自患者的疼痛信息搜集，并进行量化分析，是进行患者症状管理的重要环节，也是进行癌性疼痛控制进一步研究的基础。现有的NCCN成人癌性疼痛指南、ESMO成人癌性疼痛管理指南、ASCO指南等都对癌性疼痛的评价提供了指导建议，其中较为广泛认可的PRO评价工具如下。1）疼痛程度评价量表如数字分级表（Numerical Rating Scale，NRS）[20]，视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[21]，主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）[22]，Wong-Banker面部表情疼痛评分量表等[23-24];2）疼痛程度+功能影响评价量表如简明疼痛评估量表（Brief Pain Inventory，BPI）[25]等;3）疼痛频率+程度+功能影响评估量表如不良事件通用术语标准PRO版本（Patient-Reported Outcomes Version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events，PRO-CTCAE）[26]，健康相关生命质量量表（Health Related Quality of Life，HRQoL）等;4）多症状评估量表如安德森症状量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）[27]，记忆症状量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）[28]，症状困扰量表（Symptom Distress Scale，SDS）[29]等。在PRO评价工具之外，NCCN成人癌性疼痛指南还推荐了适用于部分无法使用语言沟通或认知障碍患者的癌性疼痛评价工具，这部分患者因肿瘤或其他疾病导致语言或认知障碍，如癌症晚期危重患者，需结合面部表情、肢体运动、通气顺应性等来评估患者的疼痛，推荐使用行为痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）[30]，重症监护疼痛观察工具（Critical Pain Observational Tool，CPOT）[31]。见表1。

3 选择癌性疼痛评价工具的要素

从几大国际公认的癌性疼痛指南可以看出，癌性疼痛的评价工具各有特点，在不同的研究中有不同的选择，才能发挥出最大的效益，因此在临床研究当中，应当结合研究的特点进行选择，现将几个要素总结如下。

3.1 合理选择 由于疼痛性质（急性疼痛、慢性疼痛、骨转移疼痛、神经痛等），目标人群症状的发生发展（手术、化学药物治疗阶段的疼痛特点和演变，伴随症状），治疗方法作用特点（减少爆发次数、减轻程度、改善功能、改善多症状等）的不同，在进行评价工具选择时应加以考虑。如患者疼痛以爆發痛为主，则应选择回忆期短、条目较少的量表如NRS、VRS、VAS等，能够及时地将患者疼痛的程度记录下来，并且较少的条目使患者依从性高，容易获得完整的数据;如患者疼痛为慢性疼痛，则可选择回忆期相对较长且维度更多的量表，便于搜集到更完整的患者信息;如某治疗方法如对疼痛频次和程度作用突出，对伴随症状作用不突出，则可首先考虑选择BPI量表，如该方法改善包括疼痛在内的多症状为主，对单一疼痛症状改善不显著，则可以首选包括MDASI、MSAS、SDS在内的多症状量表;如患者由轻症转为重症，或意识不清醒的患者，仅仅依靠PRO量表难以获得所需要的数据，需要研究者通过一些患者的症状、体征、仪器数据等信息综合分析，从而得到患者的癌性疼痛信息，因此在PRO量表之外，NCCN成人癌性疼痛指南推荐的BPS和CPOT测量工具在此类患者中较为适用。

3.2 规范应用 由于上述量表多由国外学者开发，在引入国内使用时，需经过汉化、信效度检验等，之后才能在国内广泛使用，所选择的量表还应在目标人群中得到验证，使之具有良好的适用性，然后再进行大样本的研究，所得到的数据可信度更高。在研究设计的時候，应当充分考虑到测量的负担和频次等问题，既要使研究者获得足够多的信息，也要使测量负担不至于过重，导致入组患者的脱落。在数据获取的形式上，随着互联网的普及率越来越高，数据获取的形式也由传统的门诊、住院填表，电话随访等形式发展到电子患者报告结局（Electronic Patient-reported Outcome，ePRO）等形式，使得数据获取渠道更加丰富、便捷，但同时应当注意的是选择的测量形式能否保证准确捕捉到需要的信息，如果一种形式难以获得足够的信息，还需要多种收集形式的组合。此外，在量表应用过程中，还应保证使用者（包括患者和研究者）经过培训，能够掌握并正确使用该量表，将有利于研究的顺利进行。

3.3 科学评价 选择相应的测量工具之后，还应确定对应的疗效评价标准，确定该评价方法的最小临床意义变化值（Minimal Clinically Important Difference，MCID），如NRS、VAS，将1～3分定为轻度疼痛，4～6分定为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，国外研究多将评分较基线值增加或减少≥2分，定为有临床意义[32]。在数据的统计上，需要与方法学专家紧密协作，一些多维量表以及多时间点搜集的数据，采用常规的统计方法容易产生统计缺陷，因此对于这种多结局以及多次测量的统计，可采用如曲线下面积、混合效应模型等统计学方法，以便获得更准确的数据[33]。此外，评价工具的选择及应用还应考虑调查样本的应答率，应答率是反映样本代表性的重要指标，应答率下降会导致无应答偏倚的增加，影响研究结论的普遍性和可用性[34]，因此选择适宜的评价工具、评价方法，提高应答率，对评价结果的准确性也至关重要。

4 总结与展望

中医药在实践的过程中，一直重视来自患者报告的结局，对患者症状的改善尤其重视，甚至将其作为疗效评价的主要指标之一。但是随着研究的深入，以往单一的症状改善与否的评价方式的局限日益凸显，而现代国际通行的症状评价工具，往往只关注症状的发生率、严重程度、对日常生活的影响等方面，一些中医关注的维度无法体现。以疼痛为例，中医在关注疼痛上述方面的同时，还对疼痛的寒热、虚实等属性有所区分，对患者的舌质、舌苔、脉象等体征有所关注，因为其指导着不同的中医治则和治法。单纯地应用现有的国际通行的疼痛评价工具，会在研究过程中丢失掉一些中医关注的重要信息，不利于中医优势的体现。

疼痛作为第五大生命体征，已经得到了越来越多临床医生和研究者的重视，癌症患者疼痛症状高发且程度较重，因此对于癌性疼痛的管理十分重要，在WHO和权威指南的指导下，癌性疼痛的评价以及症状控制都有了相对完善的方案，对癌症患者的症状管理具有十分重要的作用。中医药在癌性疼痛的治疗中具有独特的优势，能在一定程度上改善症状，提高患者的生命质量，但是目前国际通行的部分癌性疼痛评价工具尚不能将中医药优势完全体现，因此与中医辨证分型相适应的评估工具仍有待研究者们进一步开发。

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（2021-04-23收稿 責任编辑：王明）