微创踝关节融合术治疗足踝创伤性关节炎的临床价值*

徐 栋

宁阳县第一人民医院骨科，山东 宁阳 271400

足踝部作为连接小腿与足部的负重关节，创伤性关节炎（traumatic arthritis）发病率较高，病理变化为软骨退变、增生和骨化，可以出现酸胀疼痛、功能受限、关节变形等临床症状，严重影响患者的生存质量［1］。传统的保守治疗难以缓解其疼痛及改善足踝功能［2］。开放手术一度成为治疗足踝创伤性关节炎的有效方法，但具有出血多、创伤大等缺点［3］。随着微创技术的发展，关节镜辅助下踝关节融合术已成为治疗创伤性关节炎的新方法。为此，本研究回顾分析对比关节镜辅助下踝关节融合术和开放式踝关节融合术患者的治疗结果，探讨微创踝关节融合术的临床优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年2月—2019年5月宁阳县第一人民医院收治的43例足踝严重创伤性关节炎患者，全部患者均接受单侧踝关节融合术，其中23例接受关节镜辅助下微创踝关节融合术手术（微创组），20例接受开放式踝关节融合术（开放组）。微创组中男15例，女8例，年龄50～75岁，平均年龄（61.5±5.3）岁；病损部位：左踝10例，右踝13例。开放组中男13例，女7例，年龄51～75岁，平均年龄（61.8±5.8）岁；病损部位：左踝9例，右踝11例。纳入标准为：①有踝关节慢性损伤史或外伤史，表现为不同程度的疼痛、背伸、肿胀或关节畸形，诊断明确；②入组前患者经保守治疗6个月无效；③X线检查观察到关节间隙变窄或消失，关节边缘粗糙并形成骨赘，软骨下骨关节面硬化、损坏严重且有骨质增生；④病例及随诊资料完整者。排除标准为：①患者有手术禁忌证，如活动性、感染性疾病，严重的心、肝、肾功能不全；②邻近关节有骨性强直不宜行关节融合术；③患者存在认知功能障碍，无法配合完成手术治疗；④健侧踝关节有强直者。该研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。两组患者性别、年龄、疾病部位及程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 微创踝关节融合术 患者保持仰卧位，术前标记踝关节骨性标志及血管、神经走行，全组采用硬膜外麻醉，患肢于手术床边悬空，以踝穴的前内、前外顶角作为手术入路，保持踝关节固定在跖屈位，手术的过程中持续灌洗等渗盐水。置入关节镜探查关节腔，采用刨削器彻底清理内外踝关节面，包括增生水肿滑膜、碎裂的软骨、骨赘及软骨下硬化骨，显露胫骨远端及内外踝，软骨下骨刨削1～2 mm，直至确认关节面解剖对位及良好咬合，确保踝关节处于中角直立位，用2枚克氏针交叉贯穿胫距关节固定，使用套管将修整的自体髂骨置入踝关节融合部实施填充，术中X线透视鉴定导针位置正确，然后沿克氏针攻入2枚0.7 cm空心螺钉加压固定，逐层缝合切口完成关节融合术。

1.2.2 开放组踝关节融合术 患者平卧位，全身麻醉，选择踝关节外侧弧形切口，逐层分离切开，于骨膜下剥离腓骨，至踝上6～7 cm处将腓骨斜行切断并下翻，显露踝关节，同微创手术清除异常组织，并修整骨端。若颈距关节接触不严密，应将削除外踝穴、内踝穴的软骨面，使距骨背侧的圆顶和胫骨远端穹窿满意接触。通过传统胫骨滑移技术，在胫骨下段取4.0 cm×2.5 cm大小的胫骨皮质板形成骨槽。然后置踝关节处于中立位，在与胫骨骨槽垂直对应的距骨体及颈部凿一隧槽，尺寸与胫骨骨板相对应。上下翻转胫骨骨板，镶嵌于胫骨与距骨的骨槽中。在足底部将1枚弯型交锁髓内钉穿入，使得颈距关节固定，维持踝关节跖屈0°～10°，将截骨时修整下来的自体骨及异体骨填充踝融合部，用螺钉固定胫腓联合，术毕时拍摄X线片，确定踝关节为中角直立位，将切口关闭，完成手术。两组手术完成后均采用石膏固定，术后6周内，利用双拐辅助活动并避免负重，术后第7周起足趾有限负重，至3～6个月后逐渐过渡到完全负重，石膏固定3个月，术后定期随访。

1.3 观察指标

对比两组患者术后1天及7天的疼痛评分差异，术后6个月和1年的骨性融合率差异，两组术前、术后6个月、术后1年三个时点的美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝与后足功能评分的变化，评分越高，表示踝关节功能恢复越好。

1.4 统计学方法

研究数据使用SPSS21.0软件作统计学处理，其中骨性融合率计数组间比较采用χ2检验，而疼痛评分、AOPFAS评分等计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。若P≤0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛评分比较

微创组患者术后1天和7天的疼痛评分分别为（4.18±1.10）分和（1.55±0.52）分，均低于开放组的（5.54±1.15）分和（3.45±0.58）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组患者疼痛评分对比（±s）

表1 两组患者疼痛评分对比（±s）

组别 n 术后1天 术后7天微创组23 4.18±1.10 1.55±0.52开放组 20 5.54±1.15 3.45±0.58 t-3.959 -11.327 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术后骨性融合情况比较

微创组术后6个月的骨融合率高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.001），两组术后1年的骨性融合率相同。见表2。

表2 两组骨性融合情况对比［n（%）］

2.3 两组AOFAS评分比较

两组术前、术后6个月的AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；微创组术后1年的AOFAS评分明显高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 两组围手术期AOFAS评分对比（±s）

表3 两组围手术期AOFAS评分对比（±s）

组别 n 术前 术后6个月 术后1年微创组23 41.61±3.62 66.76±4.29 77.55±5.70开放组 20 41.42±4.15 65.52±3.34 66.49±4.55 t 0.160 1.046 6.977 P 0.873 0.302 ＜0.001

3 讨 论

足踝严重创伤性关节炎的主要病因是关节过度负重、创伤和承重失衡。病程过长会出现关节面磨损、关节不稳定、关节软骨及软骨下骨变性、坏死等损伤［4］。主要表现为活动功能障碍、关节酸痛、关节畸形等，最终出现活动性骨痛、关节挛缩、顽固性疼痛及活动受限［5］，病理基础为软骨增生骨化、关节退变等［6］。对足踝创伤性关节炎的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗方法包括药物治疗、理疗、矫正畸形等，但疗效不确定［7］；手术治疗方法包括踝关节融合、关节成形、全踝关节置换等术式，值得注意的是全踝关节置换虽然在缓解疼痛、恢复关节活动度及功能方面具有一定优势，但费用昂贵、手术指征严格，且有神经损伤、踝关节不稳定、骨折、假体松动及脱位等并发症，限制了临床应用。踝关节融合术是一种创伤性手术方法，但可以终止病变，解除局部疼痛，效果可靠，费用较低［8］，尤其适用于踝关节面增生严重、畸形明显及对线不良的病例［9］。缺点在于需要逐层切开行外踝截骨，手术时间长、创伤大。目前，踝关节融合术仍然是治疗终末期踝关节炎的金标准，关节镜辅助下和开放性踝关节融合术是两种主要且成熟的手术方式［10-11］。关节镜下踝关节融合属于微创手术，仅在前内侧和前外侧开窗进入，在处理关节面时使用电动刨削器清除软骨及软骨下骨质，能够较完整地保留各骨轮廓，利于骨端解剖对位和良好关节融合角度，有效节约手术时间，具有创伤小、活动早、疼痛轻、费用低、住院时间短等优势，是治疗创伤性踝关节炎的最佳术式［12］。随着近年来微创手术技术的发展，微创踝关节融合技术逐渐成熟，在创伤性踝关节患者中运用广泛，并表现出极佳的治疗效果［13］。微创踝关节融合术具有切口小、术后感染率低、并发症少等优点，患者术后预后情况良好［14］。

本研究结果显示，关节镜下微创踝关节融合术后，微创组术后1天和7天的疼痛评分为（4.18±1.10）分和（1.55±0.52）分，均低于开放组的（5.54±1.15）分和（3.45±0.58）分，差异具有统计学意义，效果显著；微创组术后6个月的骨性融合率为82.61%，明显高于开放组的35.00%的融合率；微创组术后1年AOFAS为（77.55±5.70）分，明显高于开放组的（66.49±4.55）分。说明微创手术治疗足踝严重创伤性关节炎能够减少创伤程度、快速康复，具有较高的实用价值。但是微创踝关节融合术有一定的局限性，如受关节镜角度限制以及严重畸形的病例难以纠正踝关节对线不良等。同时，关节镜技术难度较大、学习曲线长，手术技术要求高，不利于临床推广。而开放式踝关节融合术具有创伤大、疼痛重、早期骨性融合率低、延迟活动等弊端，因此对于活动量大的人群不太适用［15］。不过对于晚期病例，由于踝关节畸形严重，开放式踝关节融合术应仍是首选术式。值得注意的是，术前应制定周密的术式计划，术中保持踝关节中立位，避免植骨块植入后引起足下垂或足内外翻畸形；复习解剖学知识，避免血管、神经损伤。

综上所述，微创踝关节融合术较开放式手术在提高早期骨性融合率及改善足踝功能方面更具优势，并可降低术中出血量，缩短手术和住院时间。本研究病例数较少，无法较好地清除混杂因素，尚需要今后大样本的对照研究进行验证，为微创踝关节融合术提供更加科学的理论依据。