胸骨结扎带在胸腺肿瘤胸骨劈开手术中的临床应用

薛世岳， 王 帅， 高 健， 丁建勇， 蒋家好*

1. 河南中医药大学第一附属医院心胸外科，郑州 450000 2. 复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032

胸腺肿瘤尤其是局部晚期胸腺癌，发现时往往已侵犯无名静脉、肺、心包、膈神经、主动脉系统等重要器官或组织，因此手术入路选择胸骨正中劈开以提供最佳术野。术中安全、可靠的胸骨固定对手术的顺利进行和术后快速康复起重要作用。有研究[1-3]报道，在心脏手术中应用胸骨结扎带固定胸骨可取得比传统钢丝更好的临床效果。

目前关于胸腺肿瘤患者术中胸骨固定材料的报道较少。本研究通过回顾性分析2020年6月至2020年12月复旦大学附属中山医院胸外科收治的34例行胸骨劈开手术的胸腺肿瘤患者的临床资料，探讨关胸时使用胸骨结扎带固定胸骨的安全性和应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年6月至2020年12月在复旦大学附属中山医院胸外科行胸骨正中劈开手术的胸腺肿瘤患者34例，根据关胸时胸骨固定材料，分为结扎带组(n=13)和钢丝组(n=21)。纳入标准：术前明确诊断为胸腺肿瘤，且选择胸骨正中劈开手术入路患者。排除标准：(1)手术后出血需二次手术止血，出血原因与胸骨无关；(2)术后疼痛，经查体、辅助检查后诊断疼痛和胸骨无关；(3)手术后出现术口感染、胸骨哆开、胸骨出血以外的其他并发症(如肺部感染、消化道出血、心律失常等)。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(Y2019-187)，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 胸骨正中劈开手术 结扎带组在关胸时应用4根结扎带紧贴胸骨外侧沿下一肋骨上缘分别穿过第2～5肋间隙进行间断缝合，剪断并移除结扎带针头后将剪切末端插入锁定头，暂不收紧，仔细检查双侧缝合部位有无出血，出血的肋间隙应用0/8针自外向内围绕结扎带行“8”字缝合、打结止血。助手通过按压或上提胸骨一侧，将胸骨复位，使胸骨对合在同一水平面；术者徒手依次收紧结扎带，固定在胸骨的一侧，并用专用紧固切断钳进行紧固，在锁定扣处切断多余的尾端，锁定头放置在肋间隙(图1A)。

钢丝组在关胸时应用5根7 mm不锈钢钢丝固定胸骨，第1针穿过胸骨柄骨质，第2针穿过胸骨角骨质，之后分别穿过第2～5肋间隙间断缝合。助手使用同样方法将胸骨复位，使胸骨对合在同一水平面，拧紧钢丝，予钢丝钳加固，以钢丝钳上下晃动钢丝无明显移动为宜；在第3、4结以远剪断钢丝，将钢丝头端埋于皮下筋膜组织内(图1B)。2组患者均以常规方式闭合软组织和皮肤。

1.3 观察指标 (1)固定胸骨时间：从结扎带或钢丝缝合胸骨开始时至胸骨闭合剪断结扎带或钢丝；(2)胸骨固定过程中出血量，包括针孔出血和胸骨出血；(3)术后疼痛视觉模拟评分：1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛；(4)切口并发症，包括胸骨哆开、纵隔感染等；(5)术后复查结果：所有患者出院1个月后门诊复查，检查手术切口、复查胸片。

图1 典型病例结扎带和钢丝固定胸骨术中图片

2 结 果

2.1 一般资料分析 结果(表1)显示：结扎带组和钢丝组患者的年龄、性别、病理类型、肿瘤最大径、Masaoka分期、术前新辅助治疗情况、术前合并重症肌无力与否等差异均无统计学意义。

表1 结扎带组和钢丝组的一般资料比较

2.2 观察指标 结果(表2)显示：所有患者均顺利完成手术。结扎带组的胸骨固定时间明显短于钢丝组，胸骨固定过程中出血量明显少于钢丝组，术后疼痛视觉模拟评分明显低于钢丝组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者均未出现胸骨哆开、纵隔感染等并发症，均痊愈出院。

表2 结扎带组和钢丝组观察指标比较

2.3 术后复查结果 2组患者手术切口均愈合良好，钢丝组3例消瘦患者反映胸骨表面有异物感，胸骨表面皮肤可见钢丝痕迹；结扎带组患者未出现上述不适，切口美观。2组患者均未出现胸骨哆开等影像学改变(图2)。

图2 典型病例结扎带和钢丝固定胸骨术后胸X线片对比

3 讨 论

胸腺肿瘤手术经胸骨正中劈开入路，术野显露良好，对双侧膈神经、大血管、气管等起到良好的保护作用，尤其当肿瘤体积较大、侵犯周围重要脏器或血管时，手术操作方便[4]。

国际内固定研究会制定的四项基本原则[5]，即解剖复位、稳定固定、保护血供、早期和安全活动，已成为内固定的指导方针。钢丝材料易得、价格低廉、可复制性佳，技术操作简单、快速，用于胸骨固定近60年。有研究[6]发现，3%～5%钢丝固定胸骨患者中，胸骨出血多、胸骨哆开、纵隔炎一直是未解决的问题。钢丝具有细、锐利的特点，并非纵隔肿瘤患者胸骨固定的最佳选择。胸骨结扎带是一种较为新颖的胸骨固定材料[7]，呈扁平带状，边缘圆钝，与胸骨接触面较大，稳定性好，弥补了钢丝的缺陷。

本研究中结扎带组胸骨固定过程中出血量明显少于钢丝组。第一、二针钢丝穿过胸骨柄，对骨质有一定程度损伤，增加胸骨出血风险；钢丝细，对肋间隙组织压迫作用小，钢丝孔易出血；拧钢丝的过程需要术者徒手操作，常导致胸骨断面贴合不紧密，骨髓腔出血增多。胸骨结扎带均走行于肋间隙，不会对胸骨造成骨质破坏。USP5钢丝的宽度约0.7 mm, 而结扎带宽度约4.2 mm,对胸骨周围组织可起到良好的压迫止血作用，其配备有专用的紧固切断钳，借助器械加压，收紧牢靠，还可限制最大张力，以防过度收紧和破坏，使胸骨对合严密，减少了骨髓腔和针孔出血。行血管重建的患者术中使用肝素，术中及术后骨髓腔渗血增多，对胸骨固定材料要求更为严格。本研究结果中胸骨结扎带减少出血效果确切。

本研究中结扎带组的固定胸骨时间明显短于钢丝组，影响因素主要是胸骨缝合针数和止血。胸骨结扎带较钢丝缝针数少，结扎带组均使用4根结扎带，钢丝组采用5根钢丝；结扎带以其宽平的特点，对缝针部位周围组织压迫止血作用优于钢丝，出血减少、止血时间缩短，节省了手术时间。

本研究中结扎带组患者术后疼痛评分明显低于钢丝组。钢丝残端尖锐，位于胸骨表面，对胸骨骨膜以及皮下组织刺激性较大，增加了患者术后胸部切口周围的疼痛感；结扎带由专用器械进行固定、切断，松紧度适宜，结扎带残端平整且位于胸骨一侧的肋间隙，对胸骨周围神经、血管、肌肉刺激较小，术后患者胸部切口疼痛明显减轻，有助于患者术后快速康复。

国内有研究[8]认为，胸骨骨质疏松、胸骨切开是否居中、胸骨闭合的牢固程度等是影响胸骨愈合的重要因素。多数学者[9-10]认为，胸骨稳定性对于胸骨劈开术后康复起至关重要的作用。钢丝固定胸骨可导致骨髓炎而使创口迁延不愈，需二次手术清创[11]，且钢丝限制胸骨运动的作用较弱[12]。当患者咳嗽、扩胸时，压力集中在钢丝极细的表面长度上，使其随后像刀片一样产生作用，割裂胸骨，严重破坏胸骨稳定性。胸骨哆开可导致纵隔感染，是一种严重并发症(尽管临床较为少见)[13]，往往需二次手术清创、内固定，严重影响患者的生活质量，增加患者痛苦及治疗费用。Marasco等[14]报道，在胸骨劈开入路的心脏手术中，胸骨结扎带较钢丝起到更可靠的固定胸骨作用。本研究结果中未出现胸骨哆开、纵隔感染等并发症，考虑胸腺肿瘤手术患者胸骨并发症的降低与术者丰富的经验和精细的术后管理有着密切的关系。结合文献报道，结扎带具有更可靠的固定胸骨作用。

术后随访中钢丝组有3例消瘦患者诉胸骨表面有异物感，胸骨角部位可触及钢丝痕迹，而结扎带组患者胸部手术切口平整、美观，未出现类似不适感。

胸骨结扎带为钝性针头，降低了术中针头刺破术者手套、刺伤手指等风险。胸骨结扎带的材料由超高分子聚合物-聚醚醚酮材料(PEEK)组成。20世纪80年代末，Williams等首次证实PEEK材料的生物相容性[15]。该种材料避免了钢丝引起的金属过敏反应。钢丝在X线中显影，而患者罹患胸部疾病时，钢丝影会影响疾病的诊断；结扎带在X线中不显影，弥补了这一缺陷。钢丝的金属特性限制了磁共振成像在这类患者中的应用；结扎带对磁共振成像具有良好的兼容性。相比钢丝，结扎带的成本较高，增加了手术费用。

本研究存在一定局限性：为单中心、小样本回顾性研究，病例数据较少。研究结果需要多中心、大样本研究的证实，后续会扩大开展该项材料的研究，进一步跟踪随访远期疗效，确定远期治疗效果。

综上所述，胸骨结扎带在胸腺肿瘤胸骨劈开术中对胸骨的固定可靠，操作简单、安全，缩短了关胸时间，减少胸骨固定过程的出血，使患者术后疼痛减轻、舒适性好、切口美观，且在X线片中不显影，兼容磁共振成像。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。