电子烟、加热烟草产品和水烟烟碱依赖量表的研究进展

丁 政，李翔宇，陈 欢，侯宏卫，胡清源

国家烟草质量监督检验中心，郑州高新技术产业开发区翠竹街6号 450001

电子烟（electronic cigarette）、加热烟草产品（Heated tobacco products）和水烟（waterpipe）是3种常见的烟草制品，使用方式上与卷烟相似，主要通过吸入烟雾的方式获取烟碱。烟草研究合作中心（Cooperation Centre for Scientific Research Relative to Tobacco，简称CORESTA）将电子烟定义为：一种旨在以类似于吸烟产品的方式用于人类的设备，其中包含电子组件，这些电子组件通过电蒸发液体生成供使用者抽吸的气溶胶［1］。部分电子烟具有与真烟类似的外观和口感，采用电加热［2］、超声波［3］等方式使烟弹内的液态烟碱雾化，从呼吸道进入人体。与传统卷烟相比，电子烟同样使用抽吸的方式，并可根据喜欢的味道在烟弹中加入香料，增加抽吸快感［4］。电子烟的使用方式和产品特点使其备受欢迎，全球电子烟的销售额度呈现上升趋势，在售的电子烟品牌达数千种，产品使用人数超过4 100万［5］。

加热烟草产品被CORESTA定义为：一种含有烟草基质的产品，被设计成以加热不燃烧的方式产生含烟碱的气溶胶［6］。使用者通过抽吸加热产生的气溶胶获取烟碱［7］。加热烟草产品已有20余年的研究历史［8］，虽然在产品研发初期未获得消费者的认可，但随着近年来烟草管控强度的增加，被宣传为“降低有害成分暴露风险”的加热烟草产品得到迅速发展［9］。目前加热烟草产品已在全球超过40多个国家和地区销售［7］，据美国菲莫公司统计，已有约1 060万名加热烟草产品使用者［10］。

水烟被认为起源于东南亚、北非和印度［11-12］，由于CORESTA尚未开展关于水烟的研究，目前尚缺乏统一的定义。水烟名称在不同地区存在差异（如narghile、arghile、hookah、goza和shisha等），通用名称“waterpipe”是根据通过水吸入烟雾的方法命名的［13］。20世纪90年代初，调味剂的加入使水烟越来越受欢迎，成为13～15岁阿拉伯青年中最常使用的烟草制品［14-16］；在美国和欧洲国家的大学生等人群中，水烟的使用呈增长趋势［17-20］；中国目前使用水烟的人数超过了500万［21］。

烟碱是使人产生烟草制品依赖的主要物质［22］。电子烟相比传统卷烟降低了烟碱含量，但使用者仍表现出典型的烟碱依赖症状，且与使用剂量高度相关［23-25］；加热烟草产品的烟碱含量与传统卷烟相近，同样具有致瘾性［26］；每次使用水烟时会吸入50～80 L烟草烟雾［27］，每日摄入的烟碱含量相当于使用10支传统卷烟［28］，吸入的烟雾量与烟碱呈正相关［29］，长时间大量的烟碱暴露，导致水烟使用者产生依赖症状。

为了评价上述3种烟草制品使用者的依赖程度，世界各国的研究者和烟草机构开发了相关产品的依赖量表（dependence scale）。量表是一种心理评价工具，利用可统计的数量对行为和心理等抽象概念进行表示［30］。量表的心理测量特性体现在信度和效度两方面。信度是指测量结果的稳定性，包括重测信度、复本信度、分半信度和同质性信度。烟碱依赖量表通常使用“克隆巴赫系数”（以α表示）作为同质性信度的评价标准，是评价信度下界的估计值；部分量表涉及重测信度评价，重测信度是指同一量表对同一组受试者测试两次结果的一致程度［31］。效度是指量表对待测心理特性指标的实际测量程度，包括内容效度、结构效度和实证效度。烟碱依赖量表的效度评价通过比较量表与校标（衡量量表有效性的外部标准，如使用行为、依赖心理和生化指标）的相关性反映实证效度，或通过相容效度法（考察新编量表与已知有效量表的相关性）验证结构效度［32］。量表的结构通过因素分析确定［33］，即将相似的项目分别归类，若量表需要n个因素解释项目间的协变关系，则该量表呈现n因素结构。本研究中通过文献检索，对应用于电子烟、加热烟草产品和水烟依赖评价的量表进行了综述，并总结了各量表的编制方法和心理测量特性，进而为国内烟草产品依赖量表的研究提供参考。

1 电子烟量表

1.1 基于经典卷烟依赖测试-Fagerstrm测试改编的量表e-FTND和FTND-V

为评估传统卷烟的烟碱依赖，心理学家Fagerström建立了首个关于卷烟依赖的量表，命名为“Fagerström Tolerance Questionnaire”（Fagerström耐受性调查问卷）［34］，简称FTQ，量表共8项。Heatherton［35］研究了FTQ与生化指标间的相关性，删除了无关项“卷烟烟碱含量”和“卷烟吸入”，得到“Fagerström Test for Nicotine Dependence”（Fagerström烟碱依赖测试），简称FTND。FTND共询问6个问题：①醒来后多久会抽第一支烟；②是否因在禁烟场所不能吸烟而感到困难；③最不想放弃早起第一支烟还是其他时间段的烟；④每天抽多少支烟；⑤醒来后的一段时间是否比一天中的其他时间更频繁地吸烟；⑥是否重病在床仍要吸烟。2011年，FTND被重命名为“Fagerström Test for Cigarette Dependence”（Fagerström卷烟依赖测试），简称FTCD［36］。

1.1.1 e-FTND

在评估电子烟对卷烟渴求的缓释作用研究中，Etter［37］将FTND量表进行修改以适用于电子烟，修改后量表命名为e-FTND，但文献中未提供具体修改方法和修改后量表内容，且未涉及量表心理测量特性评价。Piper等［38］选取了256名成年电子烟使用者作为研究对象，补充了e-FTND的心理测量特性研究。结果显示，e-FTND呈现中等的同质性信度（α=0.51），为单因素量表，量表得分与“自评烟碱依赖”“每日/每周电子烟使用量”“开始使用电子烟的时间”“电子烟的持续使用”4种校标显著相关，验证了量表的实证效度。

1.1.2 FTND-V

为评价FTND量表对电子烟依赖的适用性，Browne等［39］将原FTND量表修改为FTND-V，但未提供修改方法。通过比较发现，修改后量表中将“每日吸烟量”改为“每日电子烟烟油使用量”，将“卷烟”改为“电子烟”（5项），并根据电子烟特性补充了3项询问“烟油中的烟碱含量”“电阻值”和“功率”。Browne等［39］选取了436名电子烟使用者作为研究对象，使用FTND-V进行评价。结果显示，FTND-V呈现中等的同质性信度（α=0.54）；FTND-V总分与“烟油中烟碱浓度”校标相关性弱，与“每日使用量”校标无显著相关。

1.2 电子烟依赖评级量表PSECDI

Foulds等［40］认为先前的卷烟依赖量表存在一定局限性（如FTND并非基于DSM烟碱依赖标准开发），经过综合多种卷烟量表，开发了电子烟依赖评级量表“PS Electronic Cigarette Dependence Index”（宾州州立大学电子烟依赖指数），简称PSECDI。量表的编制目的是筛选先前卷烟量表中包含“消费”“动力”“渴望”“戒断”“戒烟困难”的项目，最终确定的项目有：沿用2项FTND项目，询问“每日吸烟量”和“醒来后多久会抽第一支烟”；沿用5个HONC（Hooked on Nicotine Checklist）项目，评价对电子烟的自制力；补充2项询问“半夜醒来是否使用电子烟”和1项询问“对电子烟使用的迫切程度”。量表总分为20分，分数评级区间为：0～3分，未产生依赖；4～8分，低依赖程度；9～12分，中等依赖程度；13分以上，高依赖程度。Piper等［38］对PSECDI的心理测量特性和结构进行了补充研究。结果显示，量表呈现较高的同质性信度（α=0.74）；量表与“自评电子烟依赖”和“自评吸烟强度”校标显著相关，验证了量表的实证效度；PSECDI呈现非单因素结构，具体结构待进一步分析。由于PSECDI的开发相对于其他电子烟依赖量表较早，且在心理测量特性上表现良好，因此PSECDI评分被作为校标用于评价后续其他电子烟依赖量表的实证效度。

1.3 电子烟使用后果评价量表SCQ-EC

为研究大学生中卷烟使用者的吸烟后果预期 ，Brandon等［41］建 立 了“Smoking Consequences Questionnaire”（吸烟后果问卷），简称SCQ，问卷包含了对积极和消极结果的预期评价。Copeland等［42］删除了SCQ中“吸烟愿望”项目，修改后量表仅对吸烟后果预期评价，重命名为SCQ-A，并证明SCQ-A具有良好的同质性信度和结构效度。

Harrell等［43］基 于SCQ-A量 表 ，建 立 了“Smoking Consequences Questionnaire for Electronic Cigarettes”（电子烟吸烟后果问卷），简称SCQ-EC。通过因素分析筛选出SCQ中载荷高于0.6的9个项目，并将“卷烟”修改为“电子烟”；补充了7个项目，其中包括5个项目，2项询问“是否价格昂贵”和“不便使用”。在一项评价电子烟焦虑情绪的研究中，Zvolensky等［44］分析了SCQ-EC的心理测量特性。结果显示，量表呈现良好的同质性信度（α=0.90），且SCQ-EC得分与PSECDI得分（以PSECDI量表为已知有效量表）显著相关，验证了量表的结构效度。

1.4 基于烟碱依赖项目库PROMIS修改的量表EDS

为开发一种用于评估每日和非每日吸烟者烟碱依赖的项目库，Shadel等［45］基于已有烟碱依赖量表项目，使用项目因素分析（Item Factor Analyses）、项目响应理论分析（Item Response Theory Analyses）和差异项目功能分析（Differential Item Functioning）等 方 法 ，建 立 了“Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Nicotine Dependence Item Bank”（PROMIS烟碱依赖项目库），简称PROMIS。量表共32个项目，其中22个为通用项目，5个适用于每日吸烟者，5个适用于非每日吸烟者。PROMIS量表具有极高的同质性信度（α=0.97），呈现单因素结构［45］。此外，Shadel还提出了两种PROMIS简化版本，分别含有8个和4个通用项目，简化后的量表仍保持较好的同质性信度（α=0.91和0.81）。

为评估PROMIS量表及其两种简化版本对电子烟的适用性，Morean等［46］将量表中的“卷烟”改为“电子烟”，并将修改后的量表命名为“E-cigarette Dependence Scale”（电 子 烟 依 赖 量表），简称EDS（包括32个项目版本、8个项目版本和4个项目版本）。以互联网调查的方式选取了1 009名成年电子烟使用者作为研究对象，开展EDS适用性评价研究。结果显示，3种版本的EDS量表均为单因素结构；均具有良好的同质性信度（α分别为0.98、0.93和0.86）；量表项目间关系均显著相关，且量表两两间均显著相关。Morean等还研究了EDS与PSECDI的相关性，3种量表中的每个项目均与PSECDI显著相关，说明量表具有良好的结构效度。当前EDS的评估主要基于匿名互联网进行调查，未来将采用受测者现场自评的方式，并补充烟碱相关生化指标测量，以进一步研究量表与其他校标之间的关系。

1.5 电子烟戒烟障碍评价量表E-BCS

为研究戒烟过程中存在的障碍，Macnee等［47］编制了“Barriers of Cessation Scale”（戒烟障碍量表），简称BCS。量表共19个项目，每个项目分为4个等级（0～3分）。因素分析表明，BCS呈现三因素结构（成瘾障碍、外部障碍和内部障碍）。Garey等［48］开展了3项关于吸烟者戒烟过程的研究，以评价量表的心理测量特性。结果表明，BCS具有良好的同质性信度（α分别为0.87、0.81和0.83）、结构效度和预测效度。

Manning等［49］和Garey等［50］开展了关于电子烟依赖和戒烟障碍的两项研究，其中包含了电子烟修改版本“E-cigarette Barriers of Cessation Scale”（电子烟戒烟障碍量表），简称E-BCS。两项研究分别含有16个和19个项目，评分标准与原量表相同，均具有极好的同质性信度（α分别为0.96和0.97），但未公开量表的具体内容和修改方法。在效度上，E-BCS与PSECDI量表显著相关，验证了E-BCS的结构效度。

1.6 疲劳症状评价量表FSS

为描述与疾病相关的疲劳症状，Krupp等［51］开发了“Fatigue Severity Scale”（疲劳严重程度量表），简称FSS。量表共9个项目，每项评分为1～7分，5分或更高的分数被认为疲劳程度显著。FSS呈现良好的同质性信度（α=0.88）。Feng等［52］使用量表对红斑狼疮患者进行测试，结果表明FSS为单因素量表。Gencay等［53］通过比较FSS与其他量表的相关性，验证了FSS具备良好的结构效度。

疲劳症状与烟碱戒断症状相关。Corwin等［54］的研究表明，与非吸烟者相比，中度至重度吸烟者表现出更显著的疲劳症状。为研究疲劳与电子烟依赖间的关系，Manning等［49］使用FSS对电子烟使用者进行了评价。结果显示，FSS对电子烟使用者仍表现出极好的同质性信度（α=0.95）；FSS与PS-ECDI、E-BCS以及“电子烟使用频率”显著相关，验证了FSS对电子烟依赖评价具有良好的实证效度和结构效度。可见，FSS适用于电子烟使用者，且疲劳症状可能是导致电子烟依赖和戒烟障碍的因素之一。未来将使用纵向研究的方法，分析疲劳症状与电子烟依赖间的动态联系。

1.7 情绪调节障碍评价量表DERS-16

情绪调节困难量表［55］（Difficulty in Emotional Regulation Scale）简称DERS，被广泛运用于心理调节困难的评价，为临床研究和相关治疗提供指导，具有良好的心理测量特性。原DERS含有36个项目，为简化量表内容，Bjureberg等［56］在高同质性信度的前提下，删除了量表中表达相近的项目，提出了简化版本DERS-16，并保持了原量表的信度和效度。Hallion等［57］证明DERS-16为多因素量表。

已有研究表明卷烟使用与情绪失调显著相关［58］，Manning等［49］将DERS-16应用于电子烟使用者的相关症状评价。结果表明，DERS-16对电子烟使用者的评价仍保持极好的同质性信度（α=0.97）；在效度上与FSS表现一致，与PS-ECDI、E-BCS、FSS和“电子烟使用频率”校标显著相关，说明情绪失调与电子烟依赖以及疲劳程度显著相关。Manning等将疲劳与情绪失调评价应用于电子烟依赖评价中，为相关量表的编制提供了新的思路。

1.8 评价电子烟吸烟动机的量表e-WISDM

Piper等［59］基于“药物使用动机”的理论，建立了“Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives-68”（Wisconsin吸烟依赖动机清单-68），简称WISDM-68。量表包含13个分量表，对应13种动机，呈现多因素结构。Piper等开展的戒烟实验结果显示，WISDM-68具有良好的信度和效度；经过因素分析［60］，将WISDM-68的13个分量表划分为“第一动机依赖量表”（PDM）和“第二动机依赖量表”（SDM）。

Piper等［38］建立了用于评价电子烟依赖的e-WISDM，修改后的量表仍包含了PDM和SDM，内容减少为11个分量表，共34个项目，但未公开量表的具体修改方法。选择256名成年电子烟和卷烟双重使用者作为研究对象，使用e-WISDM进行评价。结果显示，e-WISDM呈现良好的同质性信度（α=0.80）；与“自评电子烟依赖”“早起使用时间”和“电子烟使用量”3种校标显著相关，验证了量表的实证效度。在另一项双重使用者评价中，e-WISDM和e-FTCD的评分能显著区分期望戒烟和非期望戒烟的人群［61］。未来的研究将补充e-WISDM对电子烟单独使用者的评价，并考察电子烟和卷烟双重使用的关联机制。

综上，电子烟依赖相关量表共9个，见表1。从编制方法上可分为：①基于原有卷烟量表改编6个，e-FTND，FTND-V，SCQ-EC，EDS，E-BCS，e-WISDM；②新编制量表1个，PSECDI；③直接使用量表2个，FSS和DERS-16。从量表结构上可分为：①单因素量表3个，e-FTND，EDS，FSS；②多因素量表3个，E-BCS，DERS-16，e-WISDM；③其他量表结构待定。量表心理测量特性方面，基于FTND改编的FTND-V的信度和效度较差，其他类型的量表均表现出对电子烟依赖评价的有效性。

表1 电子烟依赖相关量表Tab.1 Dependence scales for e-cigarettes

2 加热烟草产品依赖量表

2.1 使用迫切程度评价量表QSU

为评价传统卷烟使用者的吸烟迫切程度，Tiffany等［62］基于烟草和一般药物的戒断后迫切症状的相似性，开发了“Questionnaire on Smoking Urges”（吸烟迫切程度问卷），简称QSU。量表由32个项目组成，使用量表对230名吸烟者进行评价。结果表明，量表呈现双因素结构，各因素内的项目均具有良好的信度（α=0.95和0.93）。QSU的信度良好，但较多的评价项目不适用于大规模测试。因此，Cox等［63］基于载荷强度和内容覆盖度最大的原则，将其简化为仅含10项的QSU-Brief。经过对221名吸烟者评价，QSU-Brief保持了原量表的双因素结构和心理测量特性。

Lüdicke等［64］将QSU-Brief应用于评价加热烟草产品对传统卷烟使用者吸烟渴求的缓解作用，通过比较卷烟持续使用者与转变为使用加热烟草产品人群渴求程度的差异。结果显示，两种使用者的QSU-Brief得分无明显差异，且分数均低于处于暂时戒烟的人群，说明加热烟草产品能缓解传统卷烟的戒断症状，但研究未涉及QSU-Brief对于加热烟草产品使用者的心理测量特性。

2.2 烟碱戒断症状评价量表MNWS

Hughes等［65］通过总结《精神疾病诊断与统计手册》中对戒断症状的描述，开发了含有8个项目的“Minnesota Nicotine Withdrawal Scale”（明尼苏达州烟碱戒断量表），简称MNWS。MNWS的心理测量特性已被广泛研究。结果显示，量表呈现良好的同质性信度（α=0.85）［66］；能够有效评价烟碱戒断症状随时间的变化［67］；量表与心血管的烟碱耐受性呈正相关［68］，与戒烟概率呈负相关［69］。结构分析表明［70］，MNWS为单因素结构。

Lüdicke等［64］将MNWS应 用 于 上 述 包 含QSU-Brief量表的同期研究，对传统卷烟使用者转变为加热烟草产品使用者后的渴求程度进行评价，测试结果与QSU-Brief一致。卷烟使用者和转变为加热烟草产品使用者的MNWS得分接近，均高于暂时戒断使用烟草的人群，验证了加热烟草产品对卷烟戒断症状的缓解作用。同样，研究未涉及MNWS对加热烟草产品使用者的心理测量特性评价。虽然Lüdicke等未评价两种量表对加热烟草产品的适用性，但从量表内容上看，两种量表均未涉及烟草制品的具体使用，具备产品兼容性，QSU［71-73］和MNWS［72-74］已被直接运用于多种烟草制品的评价。

2.3 加热烟草正面和负面影响评价量表mCEQ

为评价“吸烟的强化作用和负面影响”，Westman 等［75］编 制 了“Cigarette Evaluation Questionnaire”（卷烟评价问卷），简称CEQ。量表共11个项目，呈现多因素结构，包含“吸烟满足感”“心理奖赏”“厌恶”“呼吸道的享受”和“渴求减少”5个方面。Cappelleri等［76］在“吸烟满足感”中补充了一个项目，询问“是否享受吸烟”，并将修改后的量表命名为mCEQ。量表呈现出较好的同质性信度和重测信度。

为研究mCEQ对卷烟加热系统产品（THS）的适用性，美国菲莫公司［77］将该量表应用于评价加热烟草产品，测试对象为美国和日本的使用者。使用“因素分析法”和“Rasch测量理论”对mCEQ进行测试和分析，结果表明，对于THS产品，量表呈现原有的因素结构，并具有极好的Rasch信度，验证了mCEQ对THS产品的评价能力。因此，mCEQ具备对加热烟草产品的评价能力，可作为MRTPs的候选评价量表。未来将进一步研究mCEQ对其他产品的适用性，并补充评价其他心理测量特性。

综上，目前用于评价加热烟草产品依赖的量表仅3个，见表2。从量表结构上看，QSU-Brief和mCEQ量表为多因素结构，MNWS量表为单因素结构。心理测量特性方面，mCEQ在评价加热烟草产品依赖中显示良好信度，但缺乏效度研究；QSU-Brief和MNWS量表缺少效度评价，但以往研究显示两种量表具备产品兼容性。

表2 加热烟草产品依赖相关量表Tab.2 Dependence scales for heated tobacco products

3 水烟依赖量表

3.1 首个用于评价水烟依赖的量表LWDS-11

为描述水烟依赖特征，Salameh等［78］建立了“Lebanon Waterpipe Dependence Scale-11”（黎巴嫩水烟依赖量表），简称LWDS-11。量表的建立方法是：首先根据FTND和DSM-IV选取15个适用于评价水烟依赖的项目（筛选方法未给出），将项目中的“卷烟”修改为“水烟”，补充6项关于心理和社会依赖层面的问题；利用得到的21个项目对103名日常水烟使用者进行测试，并对测试结果使用主成分分析；删除10个载荷偏低的项目，得到最终含11项的LWDS-11。经过心理测量特性评估，LWDS-11呈现多因素结构，并具有良好的信度（同质性信度α=0.83，重测信度r=0.92），与“唾液可替宁水平”“呼出气CO含量”和“每周使用量”校标显著相关，验证了量表的实证效度，并可显著区分不同使用量的人群（每周使用量少于3支、3～6支和超过6支）。由于部分项目和因素的一致性偏低，LWDS-11目前仍处于研发阶段，经过优化有可能进一步提升心理测量特性。

3.2 基于FTND改编的水烟评价量表adapted FTND

为评估水烟规律使用者的烟碱依赖，Auf等［79］对FTND量表进行了修改，命名为adapted FTND。修改方法为：沿用了FTND量表4项，将项目中的“卷烟”修改为“水烟”；由于准备水烟装置需要时间，修改了“早起第一支烟时间”的标准；补充了1项询问“使用后出现渴求的最长时间”。使用修改后量表对154名男性水烟使用者的测试结果表明，与“早起第一支水烟时间”“即使生病也要使用水烟”“不愿意放弃每日第一支水烟”和“每日水烟使用量”校标显著相关，有可能说明adaptedFTND具有实证效度，但未进行具体的信度和效度评价。

3.3 水烟使用动机评价量表adapted RFS

吸烟动机模型包括“积极影响”“消极影响”“习惯”和“心理上瘾”4个部分［80-82］。为评价吸烟动机的大小，Horn和Waingrow［83］基于吸烟动机模型编制了量表“Reasons for Smoking Scales”（吸烟原因量表），简称RFS。量表含有23个项目，每个项目得分为1～5分，计算所有项目的平均分作为最终得分。因素分析研究表明［84］，量表为6因素结构。

Auf等［79］沿用了RFS中的3个子量表，命名为adapted RFS。3个子量表分别为“成瘾性吸烟”“吸烟减轻负面影响”和“吸烟刺激”，并将量表中的“卷烟”修改为“水烟”。根据对项目的认可度，每项评分设为0～3分。adapted RFS与adapted FTND的同期测试结果表明，adapted RFS的3个子量表均与adapted FTND项目“第一次吸烟的时间”“即使生病也吸烟”“戒断最大时间”等显著相关，但adapted FTND自身有效性未被证明，不能作为评价的校标，仍有待进一步研究。

3.4 基于FTQ改编的量表WTQ

为评估青少年的卷烟依赖程度，Prokhorov等［85］在评测时将FTQ的部分项目进行了修改。删除了询问卷烟品牌的项目；将“晨间使用量大于其他时间”修改为“早起2小时内使用量大于其他时间”。修改后的FTQ具有良好的内部一致性（α=0.75）。

Alzyoud等［86］基于修改版FTQ编制了“Waterpipe Tolerance Questionnaire”（水烟依赖问卷），简称WTQ，编制方法为：删除不适用于水烟依赖的项目“最不愿意放弃哪一支烟”；删除了载荷较低的项目“早起使用第一支水烟的时间”；将其他项目中的“卷烟”修改为“水烟”。量表共5项，得分区间为0～7分。使用量表对333名青少年进行水烟依赖评估的结果显示，WTQ保持了修改版FTQ的信度水平（α=0.73），量表呈现多因素结构。WTQ表现出较好的信度，但缺少效度评价，且研究对象仅为青少年使用者，未来需要开展更大规模的研究进行评估。

3.5 水烟依赖行为评价量表WTSDI

为描述水烟依赖在行为上的主要特征，Sidani等［87］基 于LWDS和FTCD项 目 建 立 了“WTS Dependence Items”（水烟使用依赖项目），简称WTSDI。编制方法为：筛选LWDS中不涉及地域使用特点的项目（未提及具体方法），并选取FTCD中适用于水烟使用习惯的项目（如使用者倾向于将水烟作为晚间活动，删去FTCD中“在早晨使用更频繁”项目等），最终得到含6个项目的WTSDI，量表分数区间为0～6分。使用量表对436名成年水烟使用者进行网络问卷调查，经过探索性因子分析，量表呈现单因素结构，所有项目均表现出较高的载荷，并呈现良好的同质性信度（α=0.70），但研究未涉及效度评价。将WTSDI得分与使用依赖习惯之间进行相关性分析，相比得0分的使用者，得1分的使用者与其中一种使用习惯显著关联，得2分及以上的使用者显著关联所有的使用习惯，因此将2分作为截断点分值。

3.6 基于水烟依赖研究文献总结的量表WSQ

Maziak等［88］通过对水烟研究文献总结，建立了“Waterpipe Smoking Questionnaire”（水烟吸烟问卷），简称WSQ。量表包含“吸烟强度”“使用模式”和“戒烟意图”3个部分，共10个项目。Arbid等［89］使用WSQ对149名水烟使用者进行测试，并对量表的心理测量特性进行评价。结果表明，量表呈现良好的重测信度，具有较好的实证效度，同时证明WSQ与“每日使用水烟”“水烟使用年数”和“血液可替宁”显著相关，并能显著区分每日与非每日使用者。WSQ在信度和效度评价上表现良好，但由于评价对象为40岁以上人群，结果存在年龄局限性。

3.7 自制力丧失评价量表HONC

Difranza等［90］根据“自制力理论”建立了含10个项目的“Hooked on Nicotine Checklist”（烟碱成瘾清单），简称HONC，量表分数区间为0～10分。HONC具备良好的心理测量特性，同质性信度较高（α=0.94）；与“最大吸烟量”和“最大吸烟频率”显著相关；对“戒烟失败”和“开始吸烟”具备预测效度；呈现单因素结构。HONC不涉及具体使用方法，可以适用于所有产品。

Bahelah等［91］使用HONC评价水烟依赖症状中的自制力丧失。其另一项研究表明HONC具有良 好 的 同 质 性 信 度（α=0.74）［92］，其 中6项 与ICD-10中的烟碱依赖标准项目显著相关；利用“每次水烟的使用时长”能显著区分“首次出现HONC症状”不同时间的人群［91］。HONC对水烟自制力的良好评价能力，进一步验证了HONC的产品通用性。由于测试中要求使用者回忆以往的行为，有可能存在记忆导致的误差。

3.8 国际烟碱依赖标准ICD-10

世界卫生组织于1988年出版了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版［93］，简称ICD-10。在ICD-10中包含了6个评价烟碱依赖的标准，在过去12个月内至少符合3项标准，认为对烟碱产生依赖。Difranza等［94］编制了关于ICD-10的6个标准问卷，其中包含了HONC量表的内容，该问卷能有效评估青少年的卷烟依赖。

Bahelah等［91］将上述问卷中的“卷烟”修改为“水烟”，保留了ICD-10中的6个标准，删除了不适用于水烟的选项。经过与HONC进行同期研究的结果显示，问卷总项目和ICD-10均表现出良好的同质性信度（α=0.76）［92］；问卷与HONC、ICD-10之间显著相关，表明该问卷的结构具有收敛性。研究发现“在公立学校读书”“自尊心低下”“家人是水烟使用者”等因素会影响水烟依赖程度。

综上，水烟依赖相关量表共8个，见表3。按编制方法可分为：基于原有卷烟量表改编3个（adapted FTND，adapted RFS和WTQ）；新编制量表3个（LWDS，WTSDI和WSQ）；直接使用量表2个（HONC和ICD-10）。按量表结构可分为：单因素量表2个（WTSDI，HONC）；多因素量表2个（LWDS，WTQ）；其他量表结构待定。涉及心理测量特性评价的量表，均表现出对水烟依赖评价的有效性。

表3 水烟依赖相关量表Tab.3 Dependence scales for waterpipes

4 烟碱产品的依赖因素研究

通过对3种烟碱产品依赖量表总结可以看出，与烟碱产品依赖的相关因素是多方面的，3种烟碱产品的依赖量表也以多因素结构为主。因此，对烟碱产品依赖因素进行准确分析有助于提升量表依赖评价能力。目前已有研究对电子烟和水烟的依赖因素进行分析。美国烟草管制科学中心（TCORS）成立了专家小组对电子烟的依赖因素进行研究［95］，并将电子烟的依赖因素分为10个部分：使用的数量和频率；耐受性；感知的益处；戒断症状；渴望、冲动使用；不顾伤害使用；控制力受损；自动性；优先于竞争的奖励；感官依赖。由于先期研究中零烟碱浓度的电子烟使用者同样表现出依赖迹象［40］，TCORS专家指出，在评估电子烟依赖性时，考虑电子烟使用者的独特感觉和行为线索非常重要。TCORS专家小组预期开发一种电子烟评价方法，包含3个方面标准：①明确的条目和评分，使该方法适用于各种电子烟装置，且操作简练，方便在临床环境中使用；②可以推广到电子烟使用者依赖的重要结构和领域；③健全的心理测量学特性（如结构、收敛和比较的判别效度）。

美国水烟量表研究机构和流行病学机构共同成立了“水烟流行病学研究小组”，以开发用于评估流行病学研究中水烟吸烟的标准化措施和定义［96］。专家小组认为，卷烟依赖量表FTCD中的项目“早起第一支烟”“早晨使用频率”“每日吸烟量”和“一天中最难放弃使用的一支烟”不符合常见的水烟使用模式，水烟产品的依赖因素主要取决于使用场景而非使用时间［97］。专家小组提出3点建议：①使用“自我感知”的方式进行评价（如HONC量表自评水烟的上瘾），这种评价方式已被证明与水烟使用频率显著相关［98］；②产品戒断与水烟依赖相关，与戒烟相关的项目可用于评价水烟依赖［99］；③由于水烟使用的持续性，应当使用“每周”和“每月”而非“每日”作为对水烟使用的评价项目。

上述对电子烟和水烟产品的研究显示出两种产品依赖因素的复杂性，虽然加热烟草产品量表尚无依赖因素研究，但多因素量表mCEQ已显示出对加热烟草产品具有良好评价能力。美国FDA在风险改良烟草制品（MRTP）研究的科学标准中强调，没有单一的方法可以评价烟碱产品的致瘾性［100］。因此，为确保烟碱产品依赖评价的准确性，除使用量表评价方法之外，还应包含生化指标的评价，并通过开展动物和人体等研究寻找与烟碱依赖相关的生物标志物。

5 总结与展望

通过对电子烟、加热烟草产品和水烟依赖相关的量表进行总结，可以看出：①在编制方法上，多数量表基于卷烟依赖量表改编，直接沿用或将卷烟修改为其他产品，部分项目根据产品使用特性进行修改和增删。②在量表结构上，量表普遍呈现多因素结构，说明近年来量表研究趋向于评价更多层面。③在心理测量特性方面，基于卷烟依赖量表改编的量表，多数表现出良好的信度，说明3种产品与卷烟依赖具有相似性；部分修改后量表的信度低于原有卷烟量表，原因可能是评价内容不适用所导致。④在效度方面，涉及效度评价的量表均表现出对产品依赖的评价能力，但缺乏生化指标的评价。为准确评价3种产品的依赖，未来应结合多种评价方法对烟碱产品依赖量表进行开发，同时参考已有的高信度量表，并结合地域使用特性等人口因素补充其他项目。此外，与烟碱依赖症状相关的其他心理学量表也具备研究前景。