壮医经筋推拿治疗膝关节骨性关节炎的效果观察▲

唐宏亮 黄 娴 房 敏 齐 伟 林志刚 陈水金 甘 炜 卢栋明 王雄将

(1 广西中医药大学第一附属医院推拿科，南宁市 530023，电子邮箱：2365401997@qq.com；2 上海中医药大学针灸推拿学院，上海市 200437；3 长春中医药大学，长春市 130117；4 福建中医药大学附属康复医院推拿一科，福州市 350003；5 广西中医药大学，南宁市 530001)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的骨关节疾病，大多因关节软骨变性、骨质增生等原因引起，其症状主要表现为反复的膝部疼痛、僵直、活动障碍等[1]。本病好发于40岁以上中老年人，且患病率随着社会人口老龄化逐年递增。据统计[2]，我国超过1 500万的60岁以上老年人受KOA的困扰，其病痛严重影响患者的生存质量。目前，KOA的临床干预早中期以缓解疼痛、改善膝关节功能、促进膝部软骨修复为主，其治疗方法主要有口服非甾体消炎药、关节腔内注射皮质类激素、康复训练等[3]。这些方法虽能缓解症状，但疾病容易复发，尚不能满足患者的疗效期望。本研究探讨壮医经筋推拿治疗KOA效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月至2019年5月期间在广西中医药大学第一附属医院、防城港市中医医院、广西民族医院推拿科、康复科就诊的160例KOA患者作为研究对象。运用SPSS 22.0软件产生的随机数字表，以1 ∶1比例将患者分为观察组(壮医经筋推拿组)及对照组(康复训练组)，每组80例。其中观察组男性44例、女性36例，年龄40.0～70.0(55.65±7.37)岁，病程1.5～21.0(12.97±2.13)年；对照组男性47例、女性33例，年龄41.0～70.0(54.57±7.22)岁，病程2.0～23.0(13.85±3.64)年。干预前两组患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究过程中无病例脱落。本研究充分尊重患者的知情权及选择权，明确向患者及其家属告知研究者与患者利益相关的具体内容，经患者签字同意后入组治疗。本研究经广西中医药大学第一附属医院及防城港市中医医院、长春中医药大学附属医院、福建中医药大学附属康复医院伦理委员会严格审查批准后进行。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准：依据中华医学会《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[4]中KOA诊断标准拟定，即(1)近一个月膝关节疼痛反复发作，伴膝部周围压痛，活动后加重；(2)数字X射线摄影术提示膝关节骨赘形成、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变；(3)晨僵<30 min；(4)年龄≥40岁；(5)活动时有关节弹响声。存在(1)和(2)、(3)、(4)、(5)中任意两条即可确诊为KOA。

1.2.2 KOA分期：(1)初期：偶有疼痛，可正常进行日常活动，无关节肿胀、畸形，Kellgren-Lawrence分级Ⅰ级。(2)早期：经常疼痛，常见于起立、下蹲或者上下楼梯时，日常活动基本不影响，偶发肿胀、无畸形，Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级。(3)中期：经常出现严重疼痛，日常活动因疼痛而受限，反复关节肿胀、出现轻度膝内翻或外翻，Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级。(4)晚期：疼痛非常严重，日常活动严重受限，经常性关节肿胀，严重的内翻、外翻或屈曲挛缩畸形，Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级。

1.2.3 纳入标准：(1)符合上述诊断标准，KOA分期在初期至中期；(2)年龄≤70岁；(3)无膝关节皮肤破损；(4)近一周内未使用药物及其他方法治疗；(5)签署知情同意书。

1.2.4 排除标准：(1)合并严重内科疾病及精神病患者；(2)经检查膝部疼痛及活动障碍是由骨结核、肿瘤、骨折等引起；(3)哺乳期或妊娠期妇女；(4)干预期间发生膝关节部位急性外伤者；(5)正在或曾经接受过其他相关治疗，可能会影响到本研究疗效者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组采用壮医经筋推拿治疗：在壮医经筋理论及髋-膝-踝共轭理论[5-7]指导下形成经筋推拿手法。(1)查灶。嘱患者取仰卧位，采取触诊方式，运用拇指的指尖、指腹，遵照“以痛为腧”，循经筋线路进行探查，行触、循、点、按等查灶手法，沿阔筋膜张肌、臀中肌、梨状肌、股内外侧肌起止点、大收肌、长收肌、股直肌、胫前肌，膝关节前后交叉韧带及内外侧副韧带进行探查，结合手下“常”与“异”感觉对比和患者对检查手法的反应(如疼痛、酸胀等)判断阳性“病灶”。操作时长5 min。(2)松筋解结。医者使用肘滚、掌按、掌揉、指点、弹拨等手法在“病灶”周围施术，使局部肌肉充分放松，循“病灶”(主要为筋结、神经出口及神经受压处)采取肘点、掌压、弹拨等理筋手法进行消灶，持续约10 min，再松解阔筋膜张肌、髂胫束、股二头肌、比目鱼肌等远端筋结。(3)局部点按。术者使用拇指螺纹面点按髋部环跳、承扶，膝部梁丘、血海、内外膝眼，踝部解溪、太溪、昆仑等穴，操作时长5 min。(4)关节运动。术者使用被动运动手法，松解腰骶关节、膝关节、踝关节，操作时长5 min。

1.3.2 对照组采用康复训练疗法[8]治疗：(1)股外侧肌、股直肌与股内侧肌等长收缩运动：患者处于仰卧位，患肢做有节律的收缩股外侧肌、股直肌与股内侧肌运动，使髌骨上下滑动。(2)直腿抬高运动：采取仰卧位，将腿伸直抬高至距离床面15 cm，坚持15～20 s，缓慢放下，反复训练，由少到多。(3)膝关节屈伸运动：患者取坐位，双小腿放松悬垂，对抗重力将小腿缓慢抬起至水平位，维持水平位10～15 s，然后随重力屈曲小腿至放松位。(4)膝关节过屈过伸运动：嘱患者取仰卧位，先双腿伸直放松，术者一手握住患者小腿后侧，使下肢抬离床面，另一手以适度力量掌压膝关节，以患者耐受为度，维持5～10 s，然后患者双手环抱膝部屈膝以靠近胸口，20次/组，共15组。

1.3.3 疗程：两组患者每天均干预1次，10 d为1疗程，共进行2个疗程，两个疗程间隔1 d。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定临床疗效评定标准。(1)临床控制，指痛感消失，关节功能恢复，中医症状评分下降≥90%。(2)显效，指痛感消失，关节活动功能无障碍，中医症状评分下降70%～<90%。(3)有效，指痛感基本消失，关节活动轻度障碍，中医症状评分减少30%～<70%。(4)无效，指痛感与膝部功能无明显缓解，中医症状评分降低<30%。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2 疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10]评分：治疗前及治疗两个疗程后，分别采用疼痛VAS评分判定患者的疼痛强度。0分，指休息及日常活动中均无疼痛；1～3分，指日常活动时略微疼痛，患者能够忍受；4～6分，指日常活动时疼痛明显，被迫停止运动；7～10分，指休息时或日常活动时膝部疼痛强烈。

1.4.3 美国纽约特种外科医院(Hospital for SpecialSurgery，HSS)膝关节功能评分[8]：治疗前及治疗两个疗程后，分别采用HSS膝关节功能评分量表评定膝关节的疗效，内容包括疼痛(30分)、行走功能(22分)、关节活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲程度(10分)及关节稳定性(10分)6个方面，共计100分。制定若干扣分项目，其中拄单手杖扣1分、单拐杖扣2分、双拐杖扣3分；伸直滞缺5°扣2分、10°扣3分、15°扣5分；每外翻5°扣1分、每内翻5°扣1分，共计18分。HSS膝关节功能评分量表得分与扣分项目总和即为HSS评分结果，分别对疼痛、行走功能、关节活动度、肌力、屈曲程度及关节稳定性6个方面的评分结果进行统计分析，得分越高，膝关节功能越好。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 治疗2个疗程后，观察组总有效率为92.50%，高于对照组的66.25%(χ2=16.836，P<0.001)，见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.2 治疗前后两组患者疼痛VAS评分的比较 治疗前，两组患者的疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的疼痛VAS评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.3 治疗前后两组患者HSS膝关节功能评分的比较 治疗前，两组患者疼痛、行走功能、关节活动度、肌力、屈膝程度及关节稳定性等6个方面的HSS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者的上述各项HSS评分均较干预前升高，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后HSS膝关节功能评分的比较

组别n关节活动度治疗前治疗后t值P值肌力治疗前治疗后t值P值观察组8013.24±1.7516.89±1.05-16.165<0.0015.55±0.848.43±0.72-22.121<0.001对照组8012.87±1.8315.87±1.20-17.675<0.0015.71±0.926.88±0.74-8.776<0.001 t值1.307 5.7221.14913.428P值0.193<0.0010.252<0.001

组别n屈膝程度治疗前治疗后t值P值关节稳定性治疗前治疗后t值P值观察组806.54±0.789.21±0.54-22.992<0.0017.33±0.658.92±0.47-28.662<0.001对照组806.37±0.677.94±0.63-15.565<0.0017.42±0.817.98±0.69-4.776<0.001 t值1.47913.690-0.77510.071P值0.141<0.001 0.439<0.001

3 讨 论

目前学者们关于KOA的发病机制主要研究方向为软骨细胞凋亡异常学说、细胞因子作用学说、骨内压异常增高学说、软骨酶降解过度学说、免疫异常学说、自由基学说等[11-13]，并认为预防关节软骨退变、保护关节软骨免受缺损是防治KOA的关键。医学界普遍认为膝关节面及其周围组织的动态生物力学失衡是KOA的主要诱因。影响膝关节力学的稳定的主要因素有两个方面[14]：一是骨的内在稳定，胫骨与股骨、髌骨与股骨，三骨两面对合良好，几何结构稳定，以及髋-膝-踝三者力线对齐，骨性承重稳定；二是周围软组织的外在稳定，与膝关节相关的韧带、半月板、关节囊、肌肉、肌腱、软组织等组织形态和功能正常是外治稳定的基础，其中尤为重要的是前、后交叉韧带和内、外侧副韧带四条韧带的收缩稳定，以及伸膝肌群(股四头肌)和屈膝肌群(股二头肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、腓肠肌)自身的收缩力量和伸屈两组肌肉力量的拮抗平衡。韧带和肌肉为膝关节活动提供动力同时也限制膝关节的运动范围，二者协同构成膝关节的动态稳定。

力学致病因素大致可分为骨性承重过大和关节面的吻合不良两种类型[15]。前者是关节负荷过大及长期的磨损所致，多出现在关节长期负重的肥胖人群与大量运动磨损关节的运动员中。后者包括(1)关节面形状异常，如先天的骨骼畸形，膝关节骨折畸形愈合等；(2)力线改变，如长期的不良体态，膝关节周围的肌肉、韧带发生损伤，髋、踝关节损伤等造成膝关节肌肉、韧带力量失衡，力线改变而至关节面的吻合不良。由此可见，患者膝骨性承重情况、膝关节力线情况、肌肉韧带运动功能等出现异常改变，均可破坏膝关节的生物力学平衡，导致KOA的发生和发展。根据Kellgren-Lawrence分级[16]，结合临床所见，不难发现膝关节异常病变往往是由膝关节的外稳定缺失开始，随着病情的迁延，疼痛加重，关节运动功能减弱，逐步发展为不可逆的骨性改变。在KOA早中期，即膝关节外稳定缺失阶段及时干预，是延缓甚至阻断疾病进展的关键。

祖国医学认为，“筋骨平衡”是维持关节运动的关键，如《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》中记载：“筋者也，所以束节络骨，为一身之关纽，利全体之运动者也。”正常状态下膝关节的“筋”与“骨”处于一种动态平衡，与现代医学的认识相一致，当膝关节或受外界风寒湿邪、跌打损伤，或因内在肝肾亏虚筋骨失养等导致“筋骨失衡”，即膝关节周围组织的动态生物力学失衡而诱发本病。病理上，我们认为“先有筋瘀，再有骨痹”，即经筋在外，最先受邪，骨在内，随邪气的深入，再伤及膝骨[17]。如《素问·痿论》云“宗筋主束骨而利机关也”，说明经筋通过联系周身骨骼，通过对骨骼的约束，维持人体正常的体位姿势和运动姿势。因此，治疗上我们注重筋的力学特性，着重调整其束骨，以筋带骨，筋骨并治，恢复膝关节筋骨相连、相互统一的动态平衡。而对膝关节而言，足三阴三阳经筋在膝关节处结聚，膝与经筋之间彼此相勾连、交合，如足阳明经筋上结于膝外廉(膝外侧)；足太阳经筋斜上结于腘部(腘窝处)；足少阳经筋结于膝外侧；足太阴经筋络于膝内辅骨(胫骨内侧髁)；足少阴经筋足太阳经筋会合，向上结于胫骨内踝下；足厥阴经筋上结内辅之下(胫骨内踝下方)，且主筋构连诸筋膜，故《张氏医通》有“膝为筋之府”的论述[18-19]。

由此可见，经筋失调是早中期KOA失稳发病的重要因素，治疗上我们应当重视经筋的调理。我们以黄敬伟教授提出的具有民族区域特色的壮医经筋理论为指导，以十二经筋为出发点，认为经筋是经脉的载体，经脉着床于经筋之中，人体受到内外界环境的不良刺激，机体气虚、劳损、风寒湿毒等毒邪入侵，邪毒积聚，使柔顺的经筋错乱，筋肉拘紧，不通成凝，交互成结，是为“筋结”，筋结压迫于经脉，不通而痛[20]。治疗上，遵循“经筋查灶-经筋固灶-经筋消灶-多维解锁”的治疗法则，以壮医独有的“查灶”“捉筋”之法，施予扣、捏、点、按、循等手法，进行膝关节周围经筋系统的梳理，调整膝关节经筋系统的动态平衡，恢复膝关节的筋骨稳定，阻断早中期KOA的发展，消除膝部痛感和改善关节活动能力。本研究结果显示，治疗后，观察组的总有效率高于对照组， VAS评分低于治疗前和对照组，疼痛、行走功能、关节活动度、肌力、屈膝程度及关节稳定性等方面的HSS评分均较治疗前和对照高(均P<0.05)，表明壮医经筋推拿疗法治疗KOA的效果好，且优于康复训练疗法。

综上所述，与康复训练疗法相比，壮医经筋推拿在减轻KOA患者的疼痛感觉，以及改善患者的行走功能、关节活动度、肌力、屈膝程度和关节稳定性方面效果更优，值得临床推广应用。