基于多源流理论的广西县级公立医院高质量发展政策研究

王舒云 冯启明 庞 军

(1 广西医科大学卫生与健康政策研究中心，南宁市 530021，电子邮箱：wangshuyun2020@163.com；2 广西卫生职业技术学院，南宁市 530023；广西壮族自治区卫生健康委员会，南宁市 530021)

【提要】 县级公立医院是我国医疗服务体系承上启下的中枢，推动县级公立医院高质量发展是“十四五”时期深化医药卫生体制改革的重要内容，但广西县级公立医院的医疗卫生服务能力不足，卫生人力资源配置问题突出。本文基于多源流理论视角，对广西县级公立医院高质量发展进行政策研究，为完善相关政策提供参考。

县级公立医院是我国医疗服务体系承上启下的中枢，推动县级公立医院的高质量发展是“十四五”时期深化医药卫生体制改革的重要内容，同时也是全面推进建设健康中国的重要途径。广西的民族医药资源丰富，但基层医疗卫生服务能力不足，卫生人力资源配置问题突出，如何把握时机，并扬长补短地推动我区县级公立医院高质量发展，对建设健康广西具有重大意义。本研究借助多源流理论模型，多角度分析广西县级公立医院高质量发展的影响因素，为完善相关政策以促进我区县级公立医院的高质量发展提供参考依据。

1 多源流理论概要

1.1 基础理论概要 1984年，美国著名的公共政策学家约翰·金登在其代表作《议程、备选方案与公共政策》中首次提出多源流分析的理论。该理论对科恩、马奇和奥尔森等人建立的“垃圾桶模型”进行修正，进一步将模糊性贯穿于政策分析中，提升了公共政策研究的空间适用性和解释性[1]。多源流理论模型由问题源流、政策源流和政治源流构成。这三大源流通常处于相互独立的状态，仅在交汇时才能促使某项社会状况成为公共问题而被提上政策议程，发生交汇的特殊时点称为政策之窗的开启。政策之窗开启的动力主要有两种类型，一是发生在问题源流内部，称为“问题之窗”，如出现焦点事件或对负面政策效果的反馈；二是在政治源流内部变动，称为“政治之窗”，如政府倡导新的政治理念等。见图1。

图1 政策之窗开启示意图

1.2 国内外的研究概况 多源流理论自问世以来受到国内外各界学者的广泛关注，在教育、卫生医疗、运输等领域有诸多研究应用，其应用于国家政策层面的分析具有现实指导意义[2]。在国外，Li等[3]运用该模型针对全球17个中低收入国家如何合理确定卫生优先事项进行政策研究，致力于解决全民健康覆盖问题；Figueroa等[4]对美国国内社区的地方卫生政策开展研究，探讨关于政策之窗开启下健康政策创新的远景和策略。在国内，叶红梅等[5]运用该模型分析《上海市基本医疗保险监督管理办法》的制订过程，为新医改背景下我国公共卫生政策的制订与实施提供参考依据；白锐等[6]采用该模型研究我国疫苗管理法的政策议程，其将长春长生问题疫苗作为焦点事件，分析疫苗管理法出台的必要性和必然性。

2 理论分析

2.1 问题源流 问题源流是阐释社会发展进程中引起相关方关注或亟须政府解决的问题，这些问题可以通过重要指标的比较和焦点事件呈现。在本研究中，广西县级公立医院人力资源配置问题和新型冠状病毒肺炎疫情焦点事件共同构成问题源流。

2.1.1 人力资源配置问题：通过查阅《广西卫生健康统计提要》和相关研究成果，2013～2018年广西卫生人员数量总体虽呈上升趋势，但基层医生和卫生员数量呈现缓慢下降趋势[7]；截至2019年，全国每万人口全科医生数为2.61人，广西为2.15人，全国每千人口执业(助理)医师数为2.77人，广西为2.32人，由此可见广西卫生人员数与全国平均水平存在差距；少数民族地区县级公立医院卫生人员的学历方面以大专和本科人群居多，缺少高学历高层次卫生人才[8]。究其原因，一方面是受到环境、待遇、人才提升空间限制的影响，高层次卫生人才“难下去”，更“难留住”；另一方面，市级公立医院的扩张对县级公立医院的卫生人才造成虹吸效应，致使部分县医院技术骨干流失，加剧基层高层次卫生人才的短缺[9]。

2.1.2 焦点事件：2020年，突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全球，成为全球性的焦点事件。在我国抗击疫情最紧要关头，公立医院承担了最危险、最艰苦的医疗救治工作，其公益性质和“集中力量办大事”的管理模式得到人民群众的支持和认可。在此背景下，我区如何抓住机遇，因地制宜地科学推动少数民族地区县级公立医院的高质量发展，提高县域整体医疗服务水平，提升医务人员工作效能，成为现阶段研讨的热议话题。

2.2 政策源流 政策源流是指政策建议产生、讨论和重新设计完善的过程，它包括政府出台的政策文件和特定领域的专业人士提出的建议。本研究着重分析广西公立医院改革发展的相关政策实践以及卫生专家智库长期的理论探索。

2.2.1 政策实践：通过梳理2008年以来施行的广西公立医院改革发展相关政策(见表1)，了解我区在贯彻落实国家深化医药卫生体制改革的同时，积极发展独特的少数民族药用资源优势，创新区域的相关政策。在中医药方面，我区先后出台促进中医药和壮瑶医药发展的相关条例及促进中医药、民族医药发展的十大重点工程，直接助力广西壮瑶医药振兴计划；在治理能力方面，通过完善公立医院法治建设，切实保障人民群众生命健康权利，引领广西公立医院营造良好的法治环境；在改革试点方面，始终坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，深入推进县级公立医院发展建设。通过近十多年的政策实践，为我区进一步推进少数民族县级公立医院改革发展积累了丰富而宝贵的政策实践经验。

表1 2008年以来广西公立医院改革发展相关政策文件

2.2.2 卫生专家智库长期的理论探索：通过检索中国知网数据库(2009～2020年)，查询到与我区县级公立医院相关文献55篇。其中，文献有建议我区县级综合性公立医院改革重点从人力资源配置开始，通过增加基层卫生人员总量以及完善岗位编制、薪酬等制度，为基层人才队伍健康的可持续发展创造良好条件[9]；也有提出继续加强政府主导，优化财政补偿机制，提高我区县域公共财政对少数民族县级公立医院的支持力度，从而更好地发挥其公益性质[10]。长期以来，卫生领域专家学者通过多角度、多渠道对我区县级公立医院改革建言献策，为将理论研究转为政策实践架设高质量桥梁。

2.3 政治源流 政治源流由多种政治因素构成，包括政治理念、公众情绪和压力集团等，是推动公共问题进入政策议程的重要环节。本研究着重分析国家新发展理念和公众不断增长的健康需求。

2.3.1 国家新发展理念：《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年计划和二〇三五远景目标的建议》[11]明确指出，坚定不移贯彻新发展理念、创新医防协同机制、加强公立医院建设和考核管理，全面推进健康中国建设。2021年2月19日，国家审议通过《关于推动公立医院高质量发展的意见》[12]，强调要完整、准确、全面地贯彻新发展理念。由此可见，国家倡导以质量第一、效益优先的新发展理念，是对深化医药卫生领域供给侧结构性改革的价值诉求，是驱动各级公立医院高质量发展相关政策出台的政治之窗。

2.3.2 公众不断增长的健康需求：随着国民生活水平的不断提高和健康中国战略的实施，人民对健康生活的需求不断增长。尤其在抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间，人民对公立医院防范化解公共卫生风险、提升基层医疗卫生服务能力的需求持续增长。对此，我区县级公立医院须集中力量向提质增效、精细化管理、优化基层卫生人力资源配置转变，以更好地满足人民群众多样化、多层次的医疗服务需求。

2.4 政策之窗的开启 基于多源流理论视角分析得出，新型冠状病毒肺炎疫情的“问题之窗”与国家新发展理念的“政治之窗”形成合力，协同我区长期而丰富的政策实践与专家智库，共同推动区内县级公立医院高质量发展的政策之窗开启。正如前文所述，如何把握当前发展机遇，更科学高效地提升我区县级公立医院的服务能力，发挥我区壮瑶医药特色，守正创新，促进我区医疗资源下沉和共建共享等问题，已提上政策议程。

3 基于多源流理论下广西县级公立医院高质量发展的建议

3.1 坚持以人民健康为中心的壮瑶医药发展 以人民健康为中心，必须以提高人民群众的获得感和幸福感作为根本目标。建议合理开发和利用独特的少数民族药用资源优势，持续发掘和推广独特疗效的壮医、瑶医诊疗技术，因地制宜地满足人民群众对壮瑶医药服务的健康需求；建议继续推动生物制药、养生长寿等健康产业创新发展，打造广西少数民族医药品牌，进而助力我区经济发展、文化传承，提升中医药在东盟国家中乃至全球范围内的影响力，促进广西壮瑶医药事业的可持续发展。

3.2 优化以医护人员为中心的卫生人力资源配置 由于广西地处山地连绵的南疆，存在基础设施落后、交通条件不便等客观情况，因此建议着重在“留得住”人才上下功夫。第一，提高县级公立医院卫生人员待遇，通过建立有效的绩效激励机制以调动医务人员的积极性，提升其服务医疗卫生事业的意愿；第二，建立科学的人才培训机制，一方面扩大免费定向医学生招生数量、提高培养质量，另一方面给予在职基层卫生人员定期进修和培训的机会，针对职称晋升给予相关的政策倾斜[10]；第三，政府和社会共同努力，进一步关爱基层卫生人员，提升他们的社会地位，建立职业荣誉感，完善维权措施，以及帮助他们解决子女教育等问题。

3.3 提升以患者为中心的信息化服务水平 以患者为中心，须从方便患者看病就医着手。通过完善居民电子健康档案、培养居民与家庭医生网络沟通等方式，帮助患者及时正确地因病择医、因病用药，缓解患者无从就医、缺医少药等“看病难”问题；借助互联网宣传“治未病”主题健康教育，让人民群众逐渐树立起“每个人都是自己健康的第一责任人”的理念，提高群众公共卫生素养；通过优化信息技术资源配置，将总量丰富的少数民族信息资源打造成时效性强、能帮助人们切实解决问题的平台，助力我区少数民族县级公立医院高质量的发展。