医院医保结算与信息化建设问题研究

徐琦，侯德智

1.山东大学齐鲁医院计财处结算中心，山东济南 250012；2.山东大学齐鲁医院信息网络中心，山东济南 250012

在我国经济快速发展的带动下，我国医疗保障体制也愈加完善，因此，医院在医保结算工作中也需要与时俱进跟上政策发展，提高医保费用的结算工作效率，真正做到便民、惠民，通过构建医保结算信息化系统可以实现这一点。故此，该文主要围绕医保费用结算在信息建设进行论述，首先，对医保费用结算系统建设的作用进行简要论述，同时对我国医保建设系统的发展进行阐述。 其次，对我国目前医保结算信息系统使用中存在的问题进行分析。 再次，对医保结算信息建设中的重要环节做出介绍，并提出医保结算信息化系统使用中的建议，为医保结算信息系统的设计和实现提供依据。 最后，对现阶段医院医保结算系统的设计提出具体的方案。

1 医保费用结算系统的作用

医保费用结算具体来说，主要包括医保患者的门诊（门规、大病）统筹、住院患者的医保信息登记、治疗费用结算等。在开展过程中虽是服务于患者，但实际上与患者家属的接触和沟通较多。目前，我国各项社会制度愈加完善，医疗改革也在不断深入，因此各地区也出现了不同形式的医疗参保形式，使人们的健康更具保障。 但是在此背景下，医保结算工作也更加复杂，对相关工作人员和患者带来很大的时效性问题。 因此，为了解决这一问题，就需要加强研究最高效率的结算方式。其中，信息系统的出现可以极大地优化这一问题，通过信息化系统构建医保结算体系，可使医保费用结算、对账核算的工作更加高效、高质。

2 医保信息建设系统的发展

我国医保信息系统建设的工作整体较为缓慢，基本是随医疗保险制度的变化而变化。 具体来说，最初医保信息建设在一些经济发达地区的医院使用，但是目前随着国情、经济制度的变化，已逐步扩大到全国。 但是，在实际过程中存在一些问题，致使医保信息系统建设不能统一，这一问题主要是各省级地区资金等受到不同方面的限制，加之我国各地区医疗保险政策存在差异化的现象，致使医疗保险系统的建设仍然存在不统一的现象，使得我国医保信息系统建设一直呈现出零散化。 近年来，随着医保制度的不断完善，我国人社部建立了社保信息系统核心平台，并先后发布了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》。面对这种医保系统建设的格局，人社部也提出了三步走的思路：①由市级进行统筹；②解决省内异地就医问题；③解决异地跨省就医的问题。 根据上述三步走的思路来看，主要是进行三个步骤，即市内县级进行医保数据的对接、省内市级数据对接和省间数据对接。其中，市内县级数据对接是基础，省内市级数据对接是核心，省间数据对接是最终目的。

3 医院医保结算信息系统使用中存在的问题

3.1 医院缺乏诊疗记录

在医保结算中，患者的各项诊疗记录十分重要，是进行结算的依据。 根据目前情况来看，多数医院在医保结算过程中诊疗记录的完整性不够。虽然患者在入院之后就建立了个人医疗档案，并对患者在院间的一切就诊活动进行医保的登记记录。但是在实际中仍然存在混乱现象，主要是由于缺乏完善、科学的制度监督和约束，致使患者的各种医护资料不能及时快速地录入到系统中，增加了医护人员的工作难度，应及时进行相应监管，具体信息包括患者的用药情况、检查项目、住院时长和费用等。

3.2 患者医保信息不均衡

患者医保信息的全面性和准确性是医保结算的重要前提。 但是在医保结算过程中，医保结算的准确性有待提高。 出现这一问题的根本原因是与患者的沟通不顺畅，导致双方信息不对等。 在这种情况下即使构建科学、系统的医保结算信息系统也是难以实现高质量结算的。甚至会因为沟通不协调出现骗保现象，严重浪费了医院的医疗资源。

3.3 费用单据不清晰

根据目前我国医院的医保结算现状来看，费用单据结算不清晰十分常见，导致医保结算的效率和质量受到阻碍。这与医院医保结算中体系以及信息模块的建设有很大关系。比如部分医院在设计医保结算信息系统时，没有详细解读国家医保政策的要求，对药物的收费标准和分类了解不够透彻，导致在建立信息模块时出现混乱现象，这也使得患者在医保结算过程中满头雾水，无法满足患者的需求，严重时双方还会出现冲突，对患者、医保基本制度的权威、医院的形象都会带来消极的影响。

3.4 缺乏有效的监督机制

监督机制是确保医保信息化结算各项流程的顺利落实。 分析医院医保结算中存在的问题发现，医院没有对结算工作进行科学的监督。究其根本则是与医院相关领导者对医保结算工作的重视度不够，致使医院的医保结算的相关的核算审核和监督机制较为匮乏。 除此之外，在医保结算中，对于医保结算相关管理人员的管理也不够完善，不能全面、深入地规范医保结算工作模式，导致医院出现结算混乱现象，不能很好地将医保结算系统地利用起来。

4 医院医保结算信息建设中的重要环节

信息系统也是有生命的，并且信息系统是有功能性价值的。根据医院医保结算信息系统的特点来看，可将其分为以下几个周期。

（1）可行性研究：医保结算建设的可行性，这是信息系统建设最关键的环节。 然而由于我国医保信息系统起步较晚， 致使各地方医保信息系统还没有进行统一，且各地方信息系统的数据较小，系统复杂性较小，因此在开展医保费用结算信息化建设中，很难保证各项信息系统是一致的，这对患者的结算以及异地结算会带来一定的问题。

（2）需求分析：医保结算信息系统的构建目的是为了实现高效率的结算服务。因此，就需要分析其需求，将其作为医保结算信息系统建设中的重要部分，但也是存在问题的部分。

（3）概要设计：在此过程中，应根据可行性研究、需求下分析为基础，设计出符合医保系统的方案。同时，还要对计算机信息系统中的各个方面进行详细的设计，确定好程序系统该由哪些模块组成以及各个模块之间的关系和联系。对此，还需要系统的设计者从全面性的角度及逆行考虑，并且要根据医保结算各个部门的职能设计每个模块的权限，使每一个人员都具有相对应的权限。通过设计相应的制度，保证每一个环节的人员都按照相应的职责进行。该环节也是信息系统建设顶层设计的第一步，也是最核心的内容，所以还应明确以下几点：①规范业务流程，具体要参照当地的医保政策，同时为了保证后期可以继续优化和调整，还应该保留优化的余地。 因此在这一环节中主要是根据医保工作的要求制订全面、细化的流程，特别是城乡居民的基本医疗保险政策和经办管理都需要进行详细的登记和记录。 ②明确信息内容，在医保结算过程中，从患者前来医院就诊时，各个信息也就出现了，且在患者后续的就诊中，会出现大量不同种类的信息，如何提炼这些信息，明确信息属性之间关系都应该尽快确定。③医保信息与业务联系。在这一环中，相关设计工作者应进行实际的调查和走访，了解基层的需求，最大程度地进行实现。④预留技术接口，将各种技术应用到其中，并且还要最大程度地提供资金支持，引进这些基础，同时还要预留相关接口，便于以后信息技术的升级。

（4）详细设计阶段：这一环节中的主要任务是将解决办法具体化，也就是如何具体地实现这个系统的关键问题，例如详细的规格说明，以及上述提到的国家标准等。此外，医保系统中格式的设计、数据端口的设计等都要进行明确。包括《社会保险药物分类与代码行业标准》以及《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》等，都需要医保部门和工信部门、卫生部门和全社会的参与和关注。

（5）实现阶段：在这一环节中，相关设计人员工作人员必须要写出易于理解、容易维护的医保信息系统程序模块。

（6）测试：待完成上述5 个环节后就需要对信息建设进行测试，了解医保信息系统是否能满足预定要求。在测试中一旦发现模块出现问题，或者是使用中出现的问题，就需要及时地进行优化调整。

（7）维护：医保信息系统建设完成后并不代表就完成了，还需要一直进行维护管理，使医保计算信息系统可以持续地满足用户的要求。

5 医保结算信息化的应用的建议

5.1 医院应构建完善的结算制度

应从以下两个方面进行：①医院在利用信息化管理时，为了全面地掌握患者的基础信息，应利用信息化的手段及时地记录患者的病历、检查报告、用药单据等，为后期的医保结算工作夯实数据信息。②要建立以有效沟通为目标的交流机制，这样一来患者在治疗中如果要进行缴费，那么则由医护人员根据患者的收费项目与患者的家属进行沟通，包括检查和用药等，使患者和家属了解诊治信息，让患者和家属知道缴费项目的去处，提高医保结算的真实性。

5.2 重视医保报销病种与比例的公示

在信息化医保结算中，医院相关负责部门应及时关注国家医保政策导向，了解医保报销病种与比例，但只有医院相关部门了解是不够的，还需要加大宣传，对报销病种、报销比例进行公示，具体可以通过宣传手册、宣传栏目以及宣传栏的方式进行，同时医院在进行结算时也需要严格地按照国家规定的结算标准和计价进行收费，使整个医保结算环节可以公开透明，提高患者的治疗满意度。

5.3 熟悉运用信息化结算系统完善清单管理

在此过程中，医院还需要完善医保费用结算的清单管理。简而言之是指医保管理部门应对患者每天的用药和治疗情况进行当天的结算，也就是日清单结算，这种方式下医保结算质量也更高，避免集中结算增加医保结算人员的工作量，从而大大提高医保结算工作效率，以及医保管理的信息化程度。 另外，在利用医保结算系统时，科学控制患者的住院费用，如在医保结算系统中构建医保申报平台，使患者可以自行进行申报，从而提高医保结算的质量， 使得医院的整体服务质量得到提高。

5.4 完善医保结算审核与监督制度

医院医保结算信息化中，应该完善医保结算审核与监督制度，同时还要确保医保结算审核的顺利落实。在此过程中，应首先建立医保结算审核与监督部门，并赋予该部门的审核和监督权。具体来说，该部门在日常的工作中，主要是通过获取患者的诊疗记录和病历资料，对患者的用药情况进行详细的核查和验证，从而发现其中是否存在乱收费现象。 一旦在核查中发现乱收费的情况，就需要第一时间找到相关负责人，根据相关惩治制度进行处理，从而使得结算体现出透明性，使老百姓更加放心。

6 医保结算系统的设计与实现

6.1 系统的设计与实现

目前部分医院在医保结算中存在信息不清晰的现象。因此，为了避免这一问题，就应该根据医保结算信息化使用的建议要求设计结算信息系统。 具体来说，在医院设计结算信息系统时，就需要构建系统模型，实现患者信息、费用明细等信息数据的请求、转换，如此一来省社保结算中心进行转发、存储后可以达到各地区的社保结算平台，再经过处理反馈给社保平台，再次被转发、存储，最终达到所在医院对患者进行结算，使患者得到高质量的结算服务。

6.2 网络及硬件改造

在医保结算过程中，患者转院或回参保地继续治疗是常见现象，那么在这种情况下的医保结算中，就需要实现异地信息互通、数据实时交互，保证医疗保险管理系统和医院管理信息系统的完整性和独立性以及数据的同步和一致性，才能使患者的医保信息更加均衡。 因此，在该环节的信息建设中，可通过改造网络，比如在医院放置一台装有2 块网卡的服务器作为异地医保前置服务器的软路由。其中，将一块网卡接入到HIS 信息系统网络，另一块网卡则接入中国移动专用设备，通过专用10 MB 带宽线路与省社保节点联通，如此一来就可以直接通过省中心节点与异地医保中心进行数据的即时通讯，通过网络传送客户端推送数据到异地医保中心，并接受来自异地医保中心的数据，发往相应的客户端。

6.3 软件接口改造

软件接口改造主要通过统一调用COM 接口的方式，建立公用的数据交换标准，这样定点医院则可以通过系统接口软件进行结算的服务，实现医保的实时结算。具体流程见图1。

图1 调用流程

其中HIS 应用启动调用初始化函数，进行医保交易处理初始化，调用成功后才能进行其他交易处理。其次，则是通过接口处理交易主函数，完成所有医保支付业务的处理，包括身份识别、就诊登记、费用明细处理、费用结算等24 个交易种类，使得费用单据更加清晰明了。最后在HIS 应用退出时调用接口释放函数。

6.4 系统的应用

系统的应用中主要包括3 个部分，即业务处理、报表、系统。 ①在业务处理的环节，为了避免医保结算系统中存在的问题，首先需要相关人员做好患者的个人登记，例如日常出入院登记、费用上传、结算等交易业务，保证患者的就诊记录清晰明了。 其次，对于住院时间较长的患者，如80～190 d 的患者要进行查验和处理，申请增加定额。再次，在住院期间要做好患者信息的登记，对患者的身份证号码和医保号码、费用明细进行严格的核查和审核工作，对是否上传费用进行审核筛选。 ②报表，在院患者一览表，查询异地医保患者住院情况。 并且还要构建医疗费用汇总表，用于统计每月报表。③系统，医保标准目录维护，省社保目录的新增、删除等工作十分重要。因此，医院必须要具有医保目录对照表，对药品、诊疗、服务项目的匹配进行严格的对照， 并将其上传到系统中。除此之外，对于医院与医保特殊项目的对照中，还应该严格地按照地市的要求，医院进行特殊项目匹配对照、科室字典对照、医院与医保科室名称对照。 只有这样才能解决目前医保结算系统中存在的问题。

7 结论

综上所述，医院结算系统具有重要的意义，但是由于我国医保系统发展较慢，致使在使用中存在问题，出现诊疗记录匮乏、医保信息不均衡、费用单据不清晰、用药价格更新不及时等问题。 因此，这就需要在医保信息建设过程中了解医保结算信息建设中的重要部分以及实际使用中存在的问题，以此为基础，设计医院医保结算信息系统，解决医保结算使用中存在的问题，促使医保的结算效率、质量、准确性、服务质量得到提高，从而进一步满足各类人群的需求。