肾上腺素联合利多卡因在锁骨骨折内固定术中的应用效果

王 刚，白晓冬，刘振宇，许国强，陈文韬，王宝军

(首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050)

锁骨呈S型，外侧前凹，内侧向前凸，从外向内其横截面解剖结构从扁平到管状再到棱柱形。加之其解剖部位表浅，在暴力的作用下易发生骨折。且骨折多发生于青壮年。大多数锁骨骨折可保守治疗。但开放性骨折、神经血管损伤及存在骨穿透皮肤风险时，应手术干预。锁骨骨折术中不能应用止血带，且此处血供丰富[1]，所以术中出血较多，术野模糊，影响操作，同时出血令止血操作频繁。这些因素造成手术难度增加、时间延长。过度使用电刀对组织损伤较大，术后容易引起手术切口皮肤坏死、感染、延迟愈合等问题，增加住院时间。肾上腺素联合利多卡因可减少局部麻醉药的吸收，延长药效，减少不良反应及局部出血[2]。本试验通过前瞻性探讨盐酸肾上腺素联合利多卡因在锁骨骨折手术治疗中的麻醉及止血效果，以及其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年10月本院收治的117例锁骨骨折患者进行前瞻性研究。纳入标准：(1)年龄16～64 岁，性别不限；(2)确诊为锁骨骨折且需手术治疗；(3)骨折为新发骨折(骨折至手术时间小于3周)；(4)无各类手术禁忌证；(5)对本研究知情且签署知情同意书。排除标准：(1)全身或手术部位局部感染者；(2)开放骨折、多发骨折者；(3)严重的软组织损伤、血管损伤者；(4)高血压病史且控制不佳者；(5)凝血功能障碍者；(6)近期使用抗凝、抗血小板凝聚药物者；(7)使用化疗药物、接受放射治疗者；(8)使用非甾体类消炎药进行消炎治疗者；(9)系统性或代谢性疾病，血糖控制不佳者；(10)处于妊娠期及哺乳期者。其中男82例，女35例；年龄16～64岁，平均(36.20±4.32)岁。按照随机数字表法分为3组：对照组52例，试验组Ⅰ37例，试验组Ⅱ28例。3 组观察对象在性别、年龄、受伤至手术时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。该研究获本院伦理委员会审查并批准。患者或法定代理人均知情并签署手术及药物应用同意书。

表1 3组锁骨骨折患者基线资料比较

1.2 方法

所有手术由同一组医师完成。具体方法：全身麻醉后常规消毒铺巾。对照组切皮前无特殊处理；试验组Ⅰ切皮前切口周围局部注射利多卡因1支(0.1 g)；试验组Ⅱ切皮前切口周围局部注射利多卡因1支(0.1 g)，同时配以1∶10万盐酸肾上腺素。逐层切开皮肤、皮下组织，显露骨折端，清除血肿、骨痂，复位并临时固定，选择合适长度的解剖锁定钢板及螺钉固定。陈旧性骨折患者适量植骨[3]。冲洗伤口后逐层缝合。手术过程除使用电刀、结扎和肾上腺素止血外，未使用其他方法。随访至患者拆线。

1.3 观察指标

(1)从切皮开始，到切口缝合完毕，覆盖好辅料为止，记录为完整手术时间；评估吸引器及纱布血量，计算出术中总出血量。(2)术后疼痛：采用视觉模拟量表(visual analogues scale，VAS)评分法[4]，分为0～10分，0分为不痛，10分为最强程度疼痛，术后2 h由患者自行评分，并记录于日常病程中。(3)伤口愈合情况：术后伤口周围红肿、渗液较多而影响拆线时间，如患者出现此现象，则计为存在。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组出血量、手术时间及VAS评分比较

试验组Ⅱ出血量明显少于试验组Ⅰ及对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，试验组Ⅰ与对照组出血量差异无统计学意义(P=0.095)。试验组Ⅱ平均手术时间明显短于试验组Ⅰ及对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，试验组Ⅰ与对照组差异无统计学意义(P=0.550)。试验组Ⅰ与试验组Ⅱ术后VAS评分均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，试验组Ⅰ与试验组Ⅱ VAS评分差异无统计学意义(P=0.449)，见表2。

表2 3组锁骨骨折患者出血量、手术时间及VAS评分比较

2.2 术后伤口周围红肿、渗液较多而影响拆线时间的情况

3组观察对象术后伤口周围红肿、渗液较多而影响拆线时间的情况均有存在，其中对照组2例，试验组Ⅰ及试验组Ⅱ各1例，差异无统计学意义(χ2=0.088 2，P>0.05)。

3 讨 论

锁骨为长管状骨且位置表浅，易发生骨折，占所有骨折的2%～5%，占上肢带骨损伤的44%。其中约80%的骨折见于锁骨中1/3[5]。大多数锁骨骨折都可以通过“8”字绷带或前臂吊带等非手术方式进行治疗[6]。最新研究表明移位的锁骨中段骨折选择保守治疗，畸形愈合和骨不连的发生率高达15%～20%，且肩关节预后的功能评分较低。而手术治疗后骨折不愈合率为4.2%[7]。锁骨畸形愈合不仅影响美观，也可造成肩部功能障碍。随着材料学、生物力学的发展，手术技术的成熟，符合手术适应证的锁骨骨折进行手术治疗已成为趋势，进行解剖复位，早期进行功能恢复，畸形愈合和不愈合的发生率较低[8]。此外，操作简单，手术可靠、可重复[9]，术后可早期功能锻炼。

手术治疗并非没有并发症发生的可能，这些并发症主要包括皮肤刺激症状、伤口感染、钢板断裂、术后再发骨折等[10-11]。有研究认为医源性因素是锁骨骨折手术治疗失败的最主要原因，过分追求解剖复位，过度剥离骨膜，破坏断端血供[12]。因此，术中尽量避免对周围组织及骨膜的过度剥离，降低术后骨折不愈合风险[13]。

本研究结果提示，肾上腺素联合利多卡因可明显减少术中出血量，缩短手术时间(P<0.01)；试验组Ⅰ与试验组Ⅱ患者术后VAS评分差异无统计学意义(P=0.449)。表明肾上腺素只对术中出血和手术时间有所影响，并不影响术后的疼痛程度。

加用肾上腺素能减少术中出血，保持术野清晰，缩短手术时间，从而减少对骨折断端软组织的过多剥离，更好地保护锁骨血供，因此能够减少骨折不愈合和切口感染的发生概率，有利于减轻患者痛苦。

肾上腺素可同时作用于α受体和β受体，小剂量应用以兴奋β受体为主。其局部用药的优点：(1)收缩皮肤黏膜毛细血管，减少、减慢药物吸收，延长麻醉时间；(2)加快血小板凝聚和血栓形成，减少手术部位出血[14-16]；(3)分解迅速且毒性低，安全性高；(4)局部血流减缓可减少细菌繁殖，降低切口感染风险。

有研究表明，非甾体类抗炎药物在一定程度上能延缓骨折愈合时间[17-18]、增加术后骨折不愈合率[19-20]等。JEFFCOACH等[21]发现手术后应用非甾体类抗炎药物的患者很可能会出现骨折不愈合的并发症。双氯酚酸钠能延缓骨折的愈合，且具有剂量相关性[22]。因此，骨折术后适宜的给药剂量及给药时间会减小非甾体类抗炎药对骨折愈合的不利影响[23]。此法术后止痛效果明显，能减少非甾体类抗炎药物的应用，因而在一定程度上能减少骨折愈合并发症的发生可能。

延长局部麻醉时间，同时能够保证锁骨骨折术后早期进行功能锻炼。建议全身麻醉苏醒之初即开始被动肩关节功能锻炼(主要是外展和上举动作)，其主要目的是减少肩关节囊、肩袖等组织的粘连[3]。综上所述，肾上腺素联合利多卡因应用于锁骨骨折手术治疗能够明显减少术中出血，缩短手术时间，使患者能够早期进行功能锻炼，值得推荐使用。