急危重症患者发生急性应激障碍危险因素的结构方程模型构建*

张馨月，陈长香，张为佳

(1.华北理工大学护理与康复学院，河北唐山 063210;2.华北理工大学附属医院急诊科，河北唐山 063210)

急性应激障碍(acute stress disorder,ASD)是指个体经受严重刺激而表现出的警觉性增高、回避行为、分离症状等精神异常活动现象[1]，会严重影响患者疾病预后和康复进程，大大降低患者生活质量[2]。急危重症患者由于突发创伤或病情快速恶化处于亟需抢救的状态，疾病因素和心理因素作为应激源给患者带来巨大挑战[3]。本研究旨在探究经抢救急危重症患者发生ASD的危险因素模型，为消除不利因素，寻找早期干预手段提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年9月就诊于华北理工大学附属医院急诊科经抢救结束后进入病情稳定的康复期的患者作为研究对象。纳入标准：(1)根据2018版《急诊预检分诊分级标准》[4],分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的经历急诊抢救的急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、急性期脑梗死、消化道出血、多发伤、急性胆囊炎的急危重症住院患者；(2)年龄≥18周岁，评测时发病时间小于或等于28 d；(3)评测时意识清晰，无明显沟通障碍。排除标准：(1)严重意识障碍、痴呆及精神异常者；(2)视力、听力、语言表达能力严重障碍无法正常沟通者。本次调查共发放问卷440例，回收有效问卷432例，有效回收率为98.2%。

1.2 方法

1.2.1一般资料收集

由研究者前期查阅资料自行设计问卷内容，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、疾病状况、抢救经历相关资料等。

1.2.2ASD的评估

使用斯坦福急性应激反应问卷(stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[5]，问卷共包括分离性症状、创伤事件再体验、对创伤事件的回避、警觉性增高及社会功能损害5个维度，共30个条目，总分0～150分，分数越高，急性应激反应越严重。

1.2.3焦虑状况的评估

使用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]中的焦虑子量表进行测评，共7个条目，总分0～21分，分值越高，焦虑水平越高。

1.3 统计学处理

使用Excel2003进行数据录入，采用SPSS20.0进行统计分析，采用Pearson相关和Spearman相关分析进行危险因素的初步筛选；使用主成分检验和探索性因子分析进行危险因素分类，采用AMOS17.0建立结构方程模型进行路径分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者一般情况及急性应激反应现状

432例患者中男249例(57.6%)，女183例(42.4%)；平均年龄(56.52±14.19)岁；其中多发伤37例(8.6%)，心肌梗死83例(19.2%)，慢性阻塞性肺疾病32例(7.4%)，消化道出血74例(17.1%)，胆囊炎78例(18.0%)，脑梗死128例(29.6%)；急性应激反应得分为(45.64±31.40)分，以57分为界，ASD患者共143例，患病率为33.1%。

2.2 线性相关分析结果

对问卷调查结果进行数据整理，纳入18个变量与ASD做二变量相关分析，结果显示共挖掘出8个危险因素，急诊分级、抢救所用时间、急救是否及时、救治效果、疼痛状况、焦虑状况、对医生满意度、对护士满意度与患者ASD有相关性(P<0.05)，见表1。

表1 ASD影响因素的线性相关分析结果

2.3 探索性因子分析

在线性相关分析中发现除了焦虑状况，其余7个危险因素主成分分析KMO=0.714，Bartlett球形检验P<0.001。探索性因子分析结果显示方差的累计贡献率为57.014%，共提取2个主成分，主成分1包括急救是否及时、救治效果、对医生满意度、对护士满意度，主成分2包括急诊分级、抢救所用时间、疼痛状况，见表2。

表2 旋转后的主成分荷载矩阵

2.4 结构方程模型的构建和拟合度分析

影响因素的测量模型的组成包括焦虑状况(AN)，是由HADS焦虑状况子量表得分构成的观测变量；根据主成分对应指标共同特征命名的治疗因素(F1)作为外生潜变量，对医生满意度(A1)、对护士满意度(A2)、急救是否及时(A3)、救治效果(A4)构成其观测变量；疾病相关因素(F2)作为外生潜变量，急诊分级(B1)、抢救所用时间(B2)、疼痛状况(B3)构成其观测变量。ASD的测量模型由SASRQ构成观察变量。模型无需修正，拟合度指标见表3。

表3 结构方程模型拟合度指标

2.5 ASD危险因素结构模型的结果分析

结果显示焦虑、治疗因素、疾病相关因素对经抢救患者ASD均有影响(P<0.05)，其标准化路径系数分别为0.50、0.11、0.33，见图1。ASD危险因素的结构方程方程参数见表4，结构表明各路径参数均与ASD相关(P<0.05)。从模型可知，焦虑程度高、急救不及时、救治效果不好、抢救时间长、疼痛、对医护满意度低是经抢救患者发生ASD的影响因素。其中对医生满意度和急诊分级分别是两个潜在变量的最大因素负荷量。

图1 ASD的危险因素结构模型

表4 ASD危险因素的结构方程方程参数

3 讨 论

本研究显示急性应激反应得分为(45.64±31.40)分，患病率高达33.1%，高于艾滋病、急性心肌梗死，甚至是恶性肿瘤等疾病的报道结果[7-9]。这可能是因为经历抢救的急危重症患者大多面对意外、突发情况，且危重症患者大多病情严重，死亡和不良预后的威胁，加上对抢救环境的恐惧等因素综合作用造成ASD高发。

本研究显示疾病相关因素与ASD症状严重程度相关(P<0.05)，急诊分级级别高、抢救所用时间长、疼痛状况是ASD发生的危险因素(P<0.05)。急诊分级级别越高、抢救时间越长说明患者病情越危急、严重，也可以侧面预测更有可能发生不良预后，给患者带来的身心双重压力都更大[10]，易诱发ASD。疼痛的发生涉及一系列复杂的生理生化反应，发生的生理机制和分子通路都与急性应激反应的机制相似[11-12]，侧面说明二者的相关性，且疼痛会给患者带来痛苦的不良情绪体验，加重心理负担。研究还显示，焦虑是患者ASD发生的危险因素(P<0.05)，焦虑会使患者警觉性更高、更易激惹[13]，与ASD的症状有重合，焦虑作为一种不良情绪亦会对个体心理健康产生不良效应。

本研究显示治疗因素与患者ASD症状严重程度相关(P<0.05)，对医护满意度低、急救不及时、救治效果不好是ASD的危险因素(P<0.05)。医护人员的专业性和人文关怀可以使处于抢救中的患者产生信赖感，有效缓解患者紧张、无助和恐惧等负性情绪，降低ASD发生[14]。急救不及时使患者在等待中的负性情绪呈瀑布式放大，另外很多急危重症如急性心肌梗死有其抢救的黄金时间，疾病预后与患者得到有效救治的关系密切[15]，疾病预后差、救治效果不好可能会导致患者出现并发症甚至后遗症，严重影响患者原有的社会角色和正常生活，给患者带来极大的心理负担[16]，诱发ASD。提示医护人员应以不断精进自己的专业技术为目标，重视人文关怀，提高患者满意度。医院急诊科应不断完善院前急救系统，以期达到更好的救治效果，减少患者ASD的发生。