糖尿病足风险筛查的最佳证据总结

罗文静，李欣仪，赵楠，叶莹，周秋红，2，许景灿，2，3

(1.中南大学湘雅医院 临床护理学教研室,湖南 长沙 410008；2.中南大学湘雅医院 糖尿病足防治中心；3.湘雅循证实践与健康创新中心 JBI协作组，湖南 长沙 410008)

截至2019年，我国糖尿病患者有1.16亿之多[1]，18岁以上人群糖尿病患病率为11.2%[2]。糖尿病足具有高致残率的特点[3]，年发病率高达8.1%[4]，已成为导致患者、家庭及社会负担加重的重大公共卫生问题。多项研究[5-6]证明，早期风险识别及防范能使半数糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢。因此，对糖尿病患者进行科学规范的足部风险筛查，及早提供针对性的预防措施尤其重要。本研究通过总结糖尿病患者足部风险筛查的最佳证据，以期提高医护人员相关筛查知识水平，为构建糖尿病患者糖尿病足风险筛查的指导方案提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 循证问题的提出 根据循证问题开发工具(PIPOST)[7]提出问题，即证据应用目标人群(poulation，P)为2型糖尿病患者，干预措施(intervention,I)为早期糖尿病足风险筛查，证据应用人群(professional，P)为医务人员，结局(outcome,O)为筛查率、患病率，证据应用环境(setting,S)为医疗卫生机构，证据类型(type of evidence,T)为指南、最佳实践信息册、系统评价等。

1.2 检索策略 以“糖尿病足/足溃疡/糖尿病足溃疡/糖尿病周围神经病变”“筛查/识别/评估/预防”为中文关键词；以“diabetic foot/foot ulcers/diabetic foot ulcer/diabetic peripheral neuropathy”“early screening/identify/assess/prevention”为英文关键词，计算机检索Up To Date、BMJ最佳临床实践、循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、美国医疗保健研究与质量局、国际指南图书馆(Guidelines International Network GIN)、中国医脉通指南网、英国国家临床医学研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、Cochrane图书馆、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)网站、苏格兰校际间指南网、国际糖尿病足工作组(International Working Group On the Diabetic Foot,IWGDF)网站、国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)、美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)网站、Pubmed、荷兰医学文摘数据库、中国知网、万方和中国生物医学数据库内糖尿病患者足部风险筛查和评估的相关文献，检索时限为建库至2021年6月1日。

1.3 证据的纳入、排除标准 (1)纳入标准：研究对象为确诊的糖尿病患者；研究内容包括糖尿病足筛查和(或)评估方面的证据，类型为指南、系统评价、最佳实践信息册、推荐实践及专家共识；发表语言仅限于中、英文。(2)排除标准：信息不全、重复发表、更新的旧指南文献、无法获取全文的文献。

1.4 证据的质量评价标准 指南的评价使用《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[8]；采用AMSTAR评价工具[9]进行系统评价；专家意见或共识采用JBI循证卫生保健中心的标准进行评价[10]。临床决策和临床推荐追溯纳入证据的原始文献，根据原始文献的类型选择对应的质量评价工具。

1.5 文献质量评价过程 所有文献均由2名完成《循证护理学》研究生课程学习并接受过相关培训的研究者根据文献评价标准独立评价，如出现意见分歧，由指导老师和1名糖尿病足权威专家进行判定，达成统一意见后决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，本文遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的权威文献优先[11]。

2 结果

2.1 纳入文献的情况 共纳入文献17篇，包括临床决策1篇[12]、指南9篇[4，13-20]、系统评价3篇[21-23]、临床推荐2篇[24-25]、专家共识2篇[26-27]，见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究共纳入9篇指南[4，13-20]，各领域标准化百分比及2项综合评价，见表2。

表2 纳入指南的的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价 本研究共纳入3篇系统评价[21-23]，其中Crawford等[21]，除了在条目2“纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。Thomas等[22]的研究，除在条目5“是否提供了纳入和排除的研究文献清单”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。Chawla等[25]的研究，除在条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”的评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”。方法学质量总体较高，均准予纳入。

2.2.3 临床决策、推荐和专家共识的质量评价 本研究共纳入临床决策1篇[12]、临床推荐2篇[24-25]和2篇专家共识[26-27]，临床决策和临床推荐中的引用指南及系统评价均与本研究纳入相同，已在上文进行概述。条目6“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方”上结果为D，在条目7“所推荐的观点或建议是否获得同行支持”上结果为B，其余条目结果均为A，整体质量较高，准予纳入。

2.3 证据汇总 本研究采用JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统2014版[28]确定证据分级及推荐强度。根据研究设计类型的不同，将证据等级分为1～5级，研究设计越严谨证据等级越高，并根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性确定推荐证据的推荐级别，将推荐等级分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。通过对纳入证据内容的翻译、汇总和整理，围绕筛查人员、筛查对象与筛查时机、筛查内容与方法、风险分级与管理4大类共形成16条最佳证据，见表3。

表3 最佳证据汇总

续表3

3 最佳证据总结分析

第1条证据阐述了对筛查人员的要求。经过充分培训的专业医务人员，是指根据国家或地区标准具有专业知识和专业技能的有资质的专业人员。这部分专业医务人员可以筛查、检查或管理有足溃疡风险的糖尿病患者[17]。虽然专家共识[26]提到，应将基层医务人员作为糖尿病足筛查的主力，但调查[29-30]显示，我国社区医务人员对具体的筛查内容及方法掌握不容乐观。因此，有必要在证据总结的基础上，进一步制定规范统一、可操作性强的筛查方案，以提升基层医务人员的筛查水平，实现筛查同质化。

第2条证据强调筛查的对象与时机。尽管现有证据强调所有患者从确诊糖尿病时就应进行足部风险筛查，然而在临床实践中，足部风险筛查仍未成为糖尿病患者常规诊疗护理的一部分，亟需引起重视。对于极低风险人群，建议进行年度筛查，当存在多种风险因素的组合时，应增加筛查频率[17]。增加筛查频率有助于早期识别糖尿病足的危险因素，以确保及早采取预防性干预措施。

第3～15条证据围绕筛查内容进行总结，并明确了具体的筛查方法。除年龄[25]、性别[4]、独居[27]、血糖水平[4]是糖尿病足的重要影响因素外，行为能力[27]和视力障碍[16]也是糖尿病的风险因素之一。糖尿病患者中老年人比例较高，由于视力下降、糖尿病相关眼病或行动障碍致使患者难以自我护理足部增加糖尿病足风险。因此，有必要将行为能力、视力检测也纳入筛查内容。足部畸形及关节活动受限可导致足部生物力学负荷异常，易致皮肤溃疡形成。但调查[31]显示，仅约75%的医务人员知道糖尿病足筛查内容还应包括足部骨骼及关节畸形。对于鞋袜评估和胼胝、足/甲真菌感染等溃疡前期病变的筛查也容易忽视，提示在证据总结的基础上应加强证据应用和转化，多途径强化医护人员培训，提升其风险筛查和疾病防控能力。LEAD与难愈性足溃疡有关，增加了溃疡感染和截肢的风险[17]。因此,常规进行LEAD筛查对于治疗方案的选择有重要作用。第16条证据就足部风险分级与管理进行了阐述。IWGDF风险分级系统是将周围血管病变、周围神经病变、足部畸形、足部溃疡史、下肢截肢史等与糖尿病足发生相关的危险因素进行有效整合形成的分级工具。虽然其并未阐述危险因素的具体筛查方法，但为糖尿病足的综合管理和随访提供了参考依据。