电针“痛敏穴”联合热敏灸对膝骨性关节炎的临床观察及对血脂水平、ADAMTS-4 的影响

毛 珍，江 润，刘永红，段 骏，范建超，张红星

（1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430000；2.武汉市蔡甸区人民医院，湖北 武汉 430000；3.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430000）

膝关节作为人体关节最精密的组成部分，承载着全身的体重，膝关节周围组织在长期的负重下，不可避免的发生病变，从而导致膝骨性关节炎。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见多发疾病，临床以关节疼痛、肿胀、伴或不伴关节弹响等为典型表现，多见于中老年患者，且女性多于男性，大于50 岁的发病人群为38.9%，发病率呈逐年递增趋势［1］。近年来，如何缓解膝关节疼痛，延缓疾病进展成为大多学者研究热点，西医临对于本病暂无特效药，临床多采用非甾体抗炎药、关节腔注射等，虽能暂时缓解患者疼痛，但容易反复发作，且容易诱发血脂、血糖代谢异常［2］。寻找一种疗效佳、副作用少，安全性高的疗法成为当前研究热点。大量研究表明，膝骨性关节炎与血脂有着密切的关系［3］。现代研究表明，腧穴均存在穴位敏化现象，而“痛敏”与“热敏”主要的两种形式［4］。课题前期研究［5，6］发现，针刺痛敏穴能改善膝骨性关节炎患者关节活动度、提高患者的生活质量。ADAMTS-4、MMPs-3 为一类存在于关节软骨外基质的水解酶，其为关节软骨退变程度的重要标志［7］。本次研究旨在最大程度的发挥腧穴效应，采用电针“痛敏穴”结合热敏灸对膝骨性关节炎患者进行干预，从VAS 评分、WOMAC 评分、血脂水平等观察其疗效，并观察血清ADAMTS-4 及MMPs-3 含量变化，初步探讨其可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年1 月～2020 年12 月从武汉市中医院、武汉市医院及蔡甸区人民医院康复科纳入80 例膝骨性关节炎患者，患者均满足诊断及纳入标准。患者纳入后，采用随机对照分组方案，分为两组，治疗组与观察组，每组40 例。治疗组女性20 例，男性20例，平均年龄（55.69±2.15）岁，平均病程（6.89±1.23）年；对 照组女性18 例，男性22 例，平均年龄（56.21±3.02）岁。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

采用1995 年美国风湿病学会诊断标准［8］：根据患者临床表现，体征及影像学等辅助检查制定：（1）患者有膝关节疼痛病史，并且病程≥2 个月；（2）膝关节X 线片显示膝关节关节间隙明显变窄，伴或不伴骨赘增生等；（3）有骨摩擦音或关节活动受限；（4）年龄＞45 岁，晨僵时间≥30 min；（5）伴或不伴膝关节骨性膨大。满足以上3 条即可诊断为膝骨性关节炎。

1.3 纳入标准

（1）经过临床检查，结合影像学检测，同时符合膝骨性关节炎诊断的患者；（2）纳入本次研究之前，近2 个月没有接受针刺或艾灸治疗；（3）完全接受本次研究方法，并愿意配合者。

1.4 排除标准

（1）不符合纳入标准者；（2）合并糖尿病、心脑血管疾病、严重肝肾功能损害、恶性肿瘤等疾病者；（3）娠期及哺乳期妇女；（4）患者因各种原因自动放弃或无法配合治疗、观察者；（5）患者服用研究规定范围之外的药物，影响疗效评估。

1.5 病例中止

（1）针刺后出现不良反应不能耐受者；（2）治疗过程中出现严重不良事件，不能继续治疗者；（3）治疗过程中关节疼痛明显加重或者效果不明显，不愿继续治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 干预方法：电针联合热敏灸。

（1）选择痛敏穴。操作方法：选择指压法探测痛敏穴。操作步骤具体如下：在患者膝关节周围（阴陵泉―阳陵泉―梁丘―血海穴组成的区域内），医者用右手拇指指腹前缘以持续均匀的力度按照从前到后、从上至下、先左后右的触诊顺序，按压检查部位，按压力量以达到肌肉层为度。当患者自觉压痛、病痛缓解或出现酸麻胀传导感时，所按压部位即可视为痛敏穴。按压过程中，力度要保持一致，痛敏穴探测后，作好记录，总共选取6 个痛敏穴。每次针刺位置一样。针刺得气后连接电针，电针选疏密波，电流强度0.1～1 mA，以患者耐受为度。每次30 min，每日1 次，每周6 次，连续治疗4 周。

（2）热敏灸操作方法。选择仰卧体位，充分暴露膝关节，用点燃的艾条在患者膝关节周围（阴陵泉―阳陵泉―梁丘―血海穴组成的区域内），距离皮肤3 cm 左右施行温和灸，当患者感受到艾热发生透热（艾热从体表施灸部分传导至肌肉深层次）、扩热（从施灸的部位向四周扩散）或传热（灸热从施灸点开始循某一方向传导）时，即为发生腧穴热敏化现象，该探查穴点为热敏穴，共选择4 个热敏穴，并做好记录，每次治疗时，均在同处施灸。艾灸时间20 min，每日1 次，每周6 次，共4 周。电针“痛敏穴”结束后，给予热敏灸。

1.6.2 对照组 干预方法：膝关节腔注射玻璃酸钠。操作方法：患者取坐位或仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，戴无菌手套，从髌骨内下缘进针，到达关节腔后，如果患者关节腔内有积液，先将积液抽取干净，然后向关节内注2 mL 玻璃酸钠，按压针孔2 min，被动活动膝关节数次后，针孔处给予无菌敷料包扎，并24 h 避水，每周1 次，共治疗4 次。

1.7 疗效观察

1.7.1 主要结局指标 （1）采用视觉模拟量表（VAS）表［9］评估KOA 患者膝关节的疼痛程度，总分10 分，分值越高，疼痛程度越严重。（2）采用西安大略麦马斯特大学骨性关节炎的指标（WOMAC）评分标准［10］，此评分标准有3 个项目，分别为膝关节疼痛，僵硬及膝关节日常活动难度。积分最低0 分，项目总分96 分，膝关节功能越差，得分值越高［11］。

1.7.2 次要结局指标 患者治疗前后血脂分析（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、聚蛋白多糖酶-4（ADAMTS-4）及基质金属蛋白酶-3（MMP-3）含量。

1.8 疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则》膝骨关节炎的疗效标准进行［12］。（1）治愈：临床症状体征积分减少＞90%；（2）显效：临床症状、体征明显缓解，积分减少65%～90%；（3）有效：临床症状、体征稍缓解，积分减少30%～65%；（4）无效：临床症状、体征无变化，积分减少＜30%。

1.9 统计学处理

所有数据均采用SPSS 22.0，统计软件进行分析。先采用Shapiro-Wilk 检验法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均值±标准差（±s）表示，两组患者不同观测时点比较，采用重复测量方差分析；计数资料用例（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同观察时点VAS 评分

治疗组与对照组，在整个治疗期，VAS 均呈现下降趋势，组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在治疗2 周、治疗4 周、随访2 周，治疗组得分均低于对照组（P＜0.05），表明电针“痛敏穴”联合“热敏灸”能改善患者的VAS 评分，起效快，并且远期疗效稳定。见表1。

表1 两组不同观察时点VAS 评分（n=40，分，±s）Tab 1 VAS scores at different observation points of eachgroup（n=40，score，±s）

表1 两组不同观察时点VAS 评分（n=40，分，±s）Tab 1 VAS scores at different observation points of eachgroup（n=40，score，±s）

组别治疗组对照组t P治疗前7.89±0.89 8.02±1.25 1.20 0.120 0治疗2 周5.45±0.51 6.88±0.35 18.59 0.001 5治疗4 周2.58±0.65 4.12±1.18 25.69 0.000 0随访2 周3.05±0.53 4.68±0.68 35.75 0.000 0

2.2 两组治疗前后WOMAC 各项目得分

两组治疗前，膝关节疼痛、僵硬、活动难度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经过4 周治疗后，两组膝关节疼痛、僵硬、膝关节活动难度得分均下降，治疗组优势更明显（P＜0.05），表明电针“痛敏穴”联合“热敏灸”能改善膝关节疼痛、僵硬、活动难度，其疗效要优于关节腔内注射玻璃酸钠。见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC 各项目得分（n=40，分，±s）Tab 2 WOMAC of each group before and after treatment（n=40，score，±s）

表2 两组治疗前后WOMAC 各项目得分（n=40，分，±s）Tab 2 WOMAC of each group before and after treatment（n=40，score，±s）

组别治疗组对照组膝关节疼痛治疗前14.52±3.68 14.65±3.52 1.25 0.132治疗后4.85±1.56 7.85±1.87 25.68 0.000膝关节僵硬治疗前13.52±1.35 13.69±1.28 1.36 0.129治疗后5.12±0.85 8.36±0.78 20.87 0.000 t P膝关节活动难度治疗前18.84±4.53 18.62±4.48 0.39 0.689治疗后6.85±2.35 9.58±2.65 23.58 0.000

2.3 两组治疗前后血脂水平情况

两组治疗前，TC、TG、HDL-C、LDL-C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组TC、TG、LDL-C 均明显下降（P＜0.05）；对照组，仅TC含量下降，其他指标与治疗前相比，无明显变化（P＞0.05）；两组组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明电针“痛敏穴”联合“热敏灸”能调节膝骨性关节炎患者血脂水平，其疗效要优于关节腔内注射玻璃酸钠。见表3。

表3 两组治疗前后血脂水平情况（pg/mL，n=40，±s）Tab 3 Blood lipid levels of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

表3 两组治疗前后血脂水平情况（pg/mL，n=40，±s）Tab 3 Blood lipid levels of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

组别治疗组对照组TC治疗前7.56±1.01 7.58±1.05 1.05 0.136治疗后3.68±1.18 5.85±1.21 22.35 0.000 TG治疗前3.89±1.24 3.88±1.21 0.15 0.568治疗后1.88±0.28 3.58±0.28 16.89 0.000 HDL-C治疗前1.02±0.21 1.01±0.22 1.38 0.128治疗后2.52±0.32 1.02±0.35 4.25 0.003 5 t P LDL-C治疗前4.58±0.35 4.49±0.42 1.56 0.114治疗后2.25±0.32 4.02±0.32 3.86 0.006 2

2.4 两组治疗前后血清ADAMTS-4、MMPs-3 含量变化

由表4 可知，两组治疗前ADAMTS-4、MMPs-3 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组ADAMTS-4、MMPs-3 含量均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明电针“痛敏穴”联合“热敏灸”能改善ADAMTS-4、MMP-3 含量，且改善程度优于对照组。

表4 两组治疗前后血清ADAMTS-4、MMP-3 含量变化（pg/mL，n=40，±s）Tab 4 ADAMTS-4，MMP-3 of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

表4 两组治疗前后血清ADAMTS-4、MMP-3 含量变化（pg/mL，n=40，±s）Tab 4 ADAMTS-4，MMP-3 of each group before and after treatment（pg/mL，n=40，±s）

组别ADAMTS治疗前293.56±3.52 293.85±4.20 0.025 0.568治疗后220.35±3.08 250.65±5.21 20.35 0.000治疗组对照组t P MMP-3治疗前183.72±2.02 182.95±2.14 0.035 0.852治疗后120.58±2.14 158.65±0.65 15.35 0.000

2.5 两组临床有效率比较

治疗组总有效率为87.5%，对照组总有效率为60.0%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，χ2＝7.813）。

3 讨论

膝骨性关节炎是一种临床常见的骨关节疾病，现代医学对本病发病机制尚未完全阐明杂，大多数学者认为是由多种因素共同作用的结果［13］。本病归属于祖国医学“痹症”范畴。中医认为本病主要由内外二因所致，外因多由外感风寒湿邪，三气合或兼杂所致；内因多为素体虚弱、气血不足导致筋骨失于濡润，日久则发病。

《灵枢·九针十二原》篇载“五脏之有疾，明知其原，睹其应，而知五藏之害矣。”唐代孙思邈的《千金要方》云：“切之坚痛如筋”［14］。由此可见，在穴位的演化过程中，一直存在着穴位痛敏现象。近年来大量临床和基础研究表明［15］，随着内脏功能的变化，穴位会从相对“静息”状态转为相对“激活”状态，穴位状态发生变化，其发挥的效应也存在差别。穴位效应的最大发挥取决于穴位的状态［16］。本次研究结果显示，在经过4 周治疗后，治疗组在改善膝关节疼痛、僵硬、关节活动度能方面均优于对照组；在VAS 评分方面，治疗组在治疗2 周即起效，其与对照组相比，优势更佳（P＜0.05）；在随访2 周，治疗组远期疗效比较平稳，未出现症状反弹趋势，与对照组相比，差异有明显统计学意义（P＜0.05）。由此可知，电针“痛敏穴”联合热敏灸在改善患者膝关节症状方面，其疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

人体脂代谢紊乱，可以导致骨代谢与软骨细胞之间失衡。脂肪细胞与成骨细胞、软骨细胞有着共同的干细胞前体，如果人体血脂水平异常，脂肪细胞增生和分化加速，成骨细胞和软骨细胞增生和分化减少，进一步将导致软骨组织和骨组织大量分解［17］。另外膝骨性关节是一种炎症反应过度的疾病，血脂水平异常能通过激活炎症反应，导致炎症因子水平升高，从而加剧软骨细胞破坏。调节人体血脂水平，对预防膝骨性关节炎的发生，延缓本病的进展有重要的意义。研究显示，电针“痛敏穴”联合热敏灸能降低TC、TG、LDL-C，提高HDL-C，对血脂水平有良性调节的作用，而关节腔注射玻璃酸钠对患者血脂水平未见改善，由此可知，电针“痛敏穴”联合热敏灸不仅能改善患者主观症状，又能调节血脂水平，从临床治疗及疾病预防角度，均具有极大的应用前景。

ADAMTS-4 是一类参与软骨退化的酶类。研究表明，如果膝关节软骨受到机械摩擦，会激活ADAMTS 系 统，引 起ADAMTS-4 的 异 常 增 多，从而引起软骨弹性降低，厚度变薄，这样会形成恶性循环加速软骨的退变［18］。MMP-3 由软骨细胞和滑膜细胞分泌，是MMPS家族的重要成员。它广泛参与蛋白水解活性，包括蛋白聚糖、纤维连接蛋白、层黏连蛋白、凝胶、Ⅳ型胶原和Ⅸ型胶原等的降解过程，是关节软骨损伤的重要因素之一［19］。本次研究将ADAMTS-4、MMPs-3 作为客观指标，其作用有二，一则为了验证ADAMTS-4、MMPs-3 与膝骨性关节炎的关系，二则为了探讨电针联合热敏灸对膝骨性关节炎的作用机制。结果表明，两组在治疗后ADAMTS、MMPs-3 含量均下降，治疗组下降程度更大（P＜0.05），与前期研究结果一致［20］。由此可知，电针联合热敏灸可能是通过抑制ADAMTS、MMPs-3 介 导 的 通 路，降 低ADAMTS、MMP-3 水平，从而治疗膝骨性关节炎。

综上所述，电针“痛敏穴”联合热敏灸能明显改善膝骨性关节炎的症状，调节血脂水平，其疗效要优于对照组，值得在临床推广使用。但是本次研究纳入例数较少，后期需要大规模、多中心的随机对照研究，进一步验证其疗效，电针“痛敏穴”联合“热敏灸”对膝骨性关节炎的作用机制还需要深入探讨。

作者贡献度说明：

毛珍：前期研究（国自然课题）参与者，后期研究（武汉市科研课题）的项目负责人，负责整个科研项目的设计，文章的写作。江润：后期的临床实践者，参与数据收集及整理，文章的完善。刘永红、段骏：后期研究的项目管理者，对整个项目过程进行监管，文章的完善。范建超：前期研究的临床实践者，对后期研究提供技术指导。张红星：前期研究的项目负责人，对后期研究进行指导。