理筋正骨手法联合肌内效贴治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效观察

金 晗，陈朝晖

（安徽中医药大学1.研究生院，2.针灸推拿学院，安徽 合肥 230038）

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，也称de Quervain 病（de Quervain disease，DQT），最 早 由 瑞 士 的de Quervain 发现并命名［1］。DQT 是临床常见病，由于桡骨茎突腱鞘内拇长展肌（abductor pollicis longus，APL）和拇短伸肌（extensor pollicis brevis，EPB）肌腱发生病变，导致桡骨茎突处的肿胀疼痛和腕关节活动受限。随着电子产品的遍及，DQT 的发病率不断增长。据报道，在18～65 岁的成年人中，男性的患病率为0.5%，女性的患病率为1.3%。研究发现，女性发病率明显高于男性，可达6～8 倍［2］。此外，本病尤其好发于怀孕后期和哺乳期的女性。DQT 所引起的长期慢性疼痛，不仅严重影响患者的日常生活，还伴随焦虑、抑郁等精神问题［3］。

目前DQT 的推荐保守治疗方法是休息、早期固定、药物治疗、手法治疗、针灸、理疗等。研究证明手法治疗在许多肌肉骨骼系统疾病的治疗中是有效的［4-6］。理筋正骨手法是中医特色手法之一，在治疗筋伤疾病方面有独特优势。因此本研究采用理筋正骨手法结合肌内效贴疗法来评估其对DQT患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60 例患者均为2019 年10 月～2020 年12 月安徽省中医院筋伤门诊收治的DQT 患者。随机分为观察组30 例（男性6 例、女性24 例）和对照组30 例（男性8 例、女性22 例）。观察组年龄16～68 岁，平均（38.97±15.75）岁，病程1～12 个月，平均（5.77±4.16）个月。对照组年龄12～67 岁，平均（38.97±15.75）岁，病程0.5～16 个月，平均（5.80±4.08）个月。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《实用骨科学》［7］和《桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多学科治疗指南》［8］的诊断标准：（1）有劳损史；（2）桡骨茎突部疼痛（+）、压痛（+），可放射至手、肘或肩臂部；（3）腕关节及拇指活动时疼痛加重，桡骨茎突部可触及痛性硬结，握物无力并伴有伸拇受限；（4）握拇尺偏试验（+）。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）患者自愿参加，签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）排除骨关节炎的存在，同时排除桡神经浅支的相关疾病；（2）排除在研究过程中同时进行其他治疗的患者，包括药物、针灸、物理治疗等；（2）排除合并心脑血管疾病及肝、肾、肺部疾病者；（3）排除精神障碍者；（4）排除桡骨骨折或伴有严重的骨质疏松症者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 采用理筋正骨手法联合肌内效贴进行治疗。理筋正骨手法具体操作如下：（1）理筋手法：患者取坐位，术者以按揉、弹拨等手法施于患侧腕部及前臂的肌肉，边做边拔伸牵引并旋转腕部。然后在腕关节周围如腕伸肌腱起止点处、腕掌交界处及第1、2 掌骨间寻找痛性硬结，予以点按、揉拨。病变日久者，可循手太阳、手少阳、手少阴和手厥阴筋经的走行方向触及潜在的筋结、痛点，并予以松解。（2）正骨手法：调整第一掌指关节。患者坐在治疗凳上，治疗者站在其前方。治疗师一手握住患侧拇指，另一手放于患处，在牵引下摇晃揉捻数次；然后术者握拇指之手使其向桡侧屈转，另一手拇指在伤处戳按；再握拇指之手使其尺屈，另一手拇指在伤处推捋。（3）整理手法：施轻快的擦法、拍法、轻搓法放松整理，结束治疗。手法治疗每次5～

10 min ，隔天1 次，7 次治疗为一个疗程。手法操作要灵活轻柔，忌使用暴力，同时用时不宜过长，以免反复揉搓造成皮肤破损。

肌内效贴方法操作如下［9］：（1）X 形贴布（第1层）：患侧拇指屈曲、内收，手腕取舒适体位。锚固定于桡骨茎突，各尾以自然拉力向远端延展。（2）I形贴布（第2 层）：将5 cm 宽的肌内效贴纵向剪开，取其一半，锚固定于桡侧腕伸肌腱起点附近，尾端向拇指远节指骨延展。两条贴布如交叉状包覆于患处，贴扎后避免触水，可保持1～2 d。

1.5.2 对照组 局部涂抹双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京双吉，国药准字H32026589，15 g/支），按疼痛部位大小予以相应的剂量，涂抹至患处后轻轻揉搓，以促进药物吸收，每日3～4 次。肌内效贴操作方法与治疗组一致。

1.6 疗效评价方法

1.6.1 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）

采用VAS 法，取一根长10 cm 的直线，标有10 个等分刻度，从左到右为0～10，0 代表无痛，10 代表最痛，让患者根据自身疼痛程度在直线上标注一刻度。重复2 次，取其平均值。

1.6.2 压痛 采用美国WAGNER 公司生产的Wagner Force TenTM-Model FDX 数码测力计，医师一手握住开关，另一手将压力检测棒置于患处最疼痛部位，均匀用力下压，患者开始感觉疼痛时的数值即为最终所得压痛阈值。

1.6.3 表面肌电积分肌电值（integral electromyogram，iEMG） iEMG 设备是采用加拿大Thought Technology 公司的10 通道表面肌电检测仪Flex Comp Infiniti，操 作 软 件 为BioGraph Infiniti。在 患者主动伸拇指时测量伸拇肌的表面肌电积分肌电值，该指标与肌肉募集程度关系密切。操作方法：检测时室温控制在24℃左右，患者仰卧位，用75%的医用酒精棉球进行局部消毒去脂，待皮肤表面酒精挥发后，将电极片贴于伸拇肌起止中点处，并平行于肌纤维方向。测量其20 s 主动运动，让患者按照指令用力伸拇指，保持20 s，检测拇伸肌群的肌电信号。

1.6.4 腕关节尺偏活动度（range of motion，ROM） 采用角度尺测量患者治疗前后腕关节尺偏活动度。患者取坐位，屈肘，前臂旋前，腕关节处于中立位。角度尺轴心位于腕背侧中点，固定臂与前臂背侧中线平行，移动臂与第3 掌骨纵轴平行，测量腕关节尺偏活动度，正常活动度在0～25 度。

1.6.5 Cooney 腕关节评分 采用Cooney 腕关节评分系统评定患者的疼痛程度、功能状态、活动度和握力等。治疗前后均予以评定。该表总分为100分，分值越高，腕关节功能越好。

1.6.6 中医病证诊断疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［10］进行评价。治愈：腕关节无肿痛，功能正常，握拳尺偏试验（-）；好转：腕关节轻微肿痛，功能稍受限；未愈：症状无改善。

1.7 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件对数据进行整理和分析，数据均以（±s）表示。比较同组数据的前后治疗效果，当数据呈现正态性分布时，采用配对t检验，当数据呈偏态分布时，采用Wilcoxon 符号秩和检验。以α＝0.05 检验水准。以P＜0.05 表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 治疗前后VAS 比较

治疗后，两组的VAS 较治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS 评分比较（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores of two groups before and after treatment（point，±s）

表1 两组患者治疗前后VAS 评分比较（分，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores of two groups before and after treatment（point，±s）

组别观察组对照组n 30 30 t P治疗前6.83±1.42 7.00±1.29-0.486 0.630治疗后3.27±0.94 4.73±0.98-6.718 0.002

2.2 治疗前后压痛程度比较

两组治疗前压痛值无差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组压痛均明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组好转更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 压痛程度比较（kg，±s）Tab 2 Comparison of the degree of tenderness（kg，±s）

表2 压痛程度比较（kg，±s）Tab 2 Comparison of the degree of tenderness（kg，±s）

组别观察组对照组n 30 30 t P治疗前12.50±1.20 13.40±1.45-2.851 0.08治疗后35.90±2.64 29.80±3.07 7.598 0.011

2.3 治疗前后iEMG 值比较

两组治疗后的iEMG 值较治疗前均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组疗效更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后iEMG 值比较（Hz，±s）Tab 3 Comparison of iEMG of two groups before and aftertreatment（Hz，±s）

表3 两组患者治疗前后iEMG 值比较（Hz，±s）Tab 3 Comparison of iEMG of two groups before and aftertreatment（Hz，±s）

组别观察组对照组n 30 30 t P治疗前18.26±3.61 19.24±2.87-0.985 0.321治疗后27.10±2.74 24.78±3.50-2.324 0.01

2.4 治疗前后ROM 比较

两组治疗后ROM 均增加，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组活动度增加程度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 腕关节尺偏活动度比较（度，±s）Tab 4 Comparison of ROM of the wrist（degree，±s）

表4 腕关节尺偏活动度比较（度，±s）Tab 4 Comparison of ROM of the wrist（degree，±s）

组别观察组对照组n 30 30 t P治疗前9.23±2.33 8.97±1.07 0.548 0.588治疗后22.00±2.02 19.27±1.78 6.968 0.011

2.5 治疗前后Cooney 腕关节评分比较

两组治疗后Cooney 腕关节评分均明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组Cooney 腕关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 Cooney 腕关节评分比较（±s，分）Tab 5 Comparison of the Cooney wrist score（±s，point）

表5 Cooney 腕关节评分比较（±s，分）Tab 5 Comparison of the Cooney wrist score（±s，point）

组别观察组对照组n 30 30 t P治疗前64.30±6.10 64.93±7.15-0.374 0.711治疗后83.33±6.02 78.20±8.37 2.838 0.008

2.6 治疗效果比较

两组治疗后，观察组治愈9 例，好转19 例，未愈2 例，总有效率为93%。对照组治愈4 例，好转20例，未愈6 例，总有效率80%。观察组有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

DQT 是一种过度使用手腕和拇指而导致的疾病，主要影响穿过手腕第一背侧伸肌间隙内的APL和EPB 肌腱［11］。长约2 cm 的第一背侧伸肌间隙，位于桡腕关节近端的桡骨茎突上方。APL 起源于桡骨远端1/3，在拇指掌骨和指骨底部有不同的附着点，主要功能是外展拇指和协助手腕的桡侧偏斜。EPB 起自桡骨背侧和骨间膜，止于拇指近侧指骨底部，其功能是伸展掌指关节和外展拇指。由于APL和EPB 肌腱在增厚和肿胀的伸肌支持带下方反复和持续的牵拉而引起桡骨茎突区域的疼痛，出现滑膜鞘的增厚以及鞘内的积液，并可在桡骨茎突上形成硬而固定的肿块，从而产生相应的临床症状。

目前对DQT 的病机研究尚不清楚，有些学者认为其病机主要为炎性改变［12，13］，因为腕关节的反复运动，引起肌腱和支持带的微小损伤，进而引发炎症。但近年来普遍认为DQT 的病理、生理与炎症无关，而与伸肌腱和周围支持带的增厚有关［14］。相关研究表明，通过观察显微镜下的腱鞘和滑膜，DQT 患者腱鞘内发生黏液样变性，且腱鞘的增厚是对照组的5 倍，而没有发现炎性细胞的增多［15］，研究认为DQT 是退行性变的结果，而不是通常所描述的炎症性反应。

临床对于腱鞘炎的干预以保守治疗为主，如休息、早期固定、药物治疗、手法治疗、针灸、理疗等［16］。目前对于保守治疗的最佳方案尚未达到明确的共识［8］。口服NSAID 是有效的，但常会引发胃肠道反应［17］。一项调查发现，皮质类固醇注射在治疗中虽然有积极的治疗效果，但有潜在的副作用，即重复注射会导致皮下组织萎缩或脱色，也会导致肌腱断裂和感染［18］。大多数保守治疗侧重于受损肌腱的疼痛和炎症，而忽略了本病的主要问题：受影响的肌肉。因此，肌腱病变总是与其受影响的肌肉有关，治疗上也应该注意整体性。

DQT 在中医属于筋伤、痹症的范畴。《素问·长刺节论》记载：病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。多数医家认为本病本虚标实，其发病与外伤、劳损、寒邪刺激有关，局部气血运行不畅，经络痹阻，继而产生疼痛不适和功能受限。《类证治裁》载：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”也认为痹症是由营卫不固复感外邪所致。故临床中应治以活血化瘀、舒筋通络［19］。

理筋正骨手法以筋骨理论为基础，认为本病的核心病因在于筋骨失衡，治疗上应讲究筋骨并治。DQT 为筋出槽骨错缝，其损伤在腕部桡侧，是手太阴、手阳明经筋循行部位。予以理筋手法，可松解局部筋结，降低桡侧腕屈伸肌群持续性张力，改善周围组织的异常生物力学。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙。”这就表明此类筋伤应采用“摇、拔、戳”的手法施治。运用正骨手法，调整腕关节骨性结构间关系，降低腕部肌肉负荷，减轻劳损。从而疏通气血，腠理固密，恢复骨正筋柔的平衡状态。

手法操作后，应结合给予肌内效贴治疗。肌内效贴源于20 世纪70 年代，是一种用于急性或慢性肌肉骨骼系统疾病的非药物治疗技术［20］。研究者认为其主要机制为可根据肌肉纤维的方向促进或抑制肌肉活动，起到支持、促进或放松软组织的作用［21］。也有研究认为，肌内效贴可以通过对皮肤和皮下组织产生持续的机械刺激，从而刺激局部力学感受器和游离神经末梢，向中枢传入相关位置和运动的信息，改善肢体的神经—肌肉控制能力［22］。高博等［23］对40 名腱鞘炎患者进行肌内效贴治疗后，发现其可以有效缓解疼痛并增加握力。李永结［9］运用肌内效贴联合运动疗法治疗40 名DQT 的患者，治疗2 周后，患者的疼痛、腕关节活动度和功能状态均明显改善。

疼痛、压痛和活动受限是DQT 患者的主要症状，本研究比较理筋正骨手法结合肌内效贴与双氯芬酸二乙胺乳胶剂联合肌内效贴对DQT 患者的治疗效果。研究结果显示治疗后两组VAS 评分、压痛值、iEMG 值、腕关节尺偏ROM 和腕关节功能Cooney 评分及以及临床疗效评价标准较治疗前均有显著好转，且观察组优于对照组（P＜0.05）。说明两种治疗方法都可改善患者疼痛和功能障碍，但理筋正骨手法联合肌内效贴可舒筋活络，有效减轻患者疼痛症状，并提高腕部功能。EPB 属于拇伸肌，本研究采集表面肌电仪采集拇伸肌在主动活动时的肌电信号，以iEMG 值为测量标准，反映拇伸肌的力量及募集程度的变化。iEMG 是最常用的肌电分析指标，在一定程度上与肌力及肌张力存在正相关性，故可以客观评价不同治疗方法对拇伸肌的改善程度。本研究结果发现观察组拇伸肌群iEMG 值明显高于对照组（P＜0.05），说明该治疗可改善拇伸肌群的募集程度，调整异常张力状态。

对照组的双氯芬酸二乙胺乳胶剂可通过抑制前列腺素的合成而起到抗炎、镇痛的效果［24］，但作用机制相对局限，且较易复发，有的患者用药后可能出现瘙痒、皮疹等过敏反应，作用人群也相对局限。

总之，理筋正骨手法结合肌内效贴治疗DQT的临床疗效更佳，且安全无创，更易被患者接受，值得在临床中推广运用。在临床治疗时，应根据患者的自身情况选择合理的干预方式，以达到较好的治疗效果。此次研究存在时间较短且缺乏后续的随访调查等不足之处，以后可针对上述情况做进一步的研究。