老年住院患者营养状况评估与认知功能、临床结局的相关性

张玉兰 李星晶

(上海市第一人民医院宝山分院 1老年科，上海 200940；2呼吸与危重症科)

随着老年人口的增加，老年住院患者的人数也在不断升高。因此，老年住院患者的营养状况日趋受到重视。本研究采用前瞻性观察性设计，单中心开展，开放标记。采用微型营养评估简表(MNA-SF)〔1～3〕及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)〔4〕中文版进行问卷调查，评估65岁以上住院患者的营养状况，分析不同营养状态患者的认知功能及临床结局之间的差异。

1 资料与方法

1.1研究对象 连续入组2017年10月至2018年10月入住上海市第一人民医院宝山分院老年科的患者，入选患者均愿意接受评定并签署知情同意书。入组标准：年龄≥65岁，预计生存期>3个月。排除标准：预计生存期<3个月，不能提供完整准确的信息、痴呆晚期、拒绝参与评估者。

1.2研究方法

1.2.1基线人口统计学特性 采集年龄和性别。 清晨空腹、穿着病服测量身高、体重，无法测量身高及体重者，用测量小腿围代替(本研究中共7人因卧床无法测量身高、体重)。

1.2.2营养风险评估 入院48 h内应用MNA-SF对患者进行营养风险评估。主要对以下6个问题进行评分：(1)过去3个月内，是否因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量；(2)过去3个月内体重下降情况；(3)活动能力；(4)过去3个月内患者是否受到心理创伤或患上急性疾病；(5)精神心理问题；(6)体重指数或小腿围。其结果判断：正常营养状态(>11分)，存在营养不良风险(8～11分)，营养不良(≤7分)。该评估简表可以小腿围替代体重指数，使卧床患者也能得到准确的评估，是欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南推荐的适合社区及住院老年患者的营养评价方法。

1.2.3认知功能评估测试 入院48 h内应用MoCA进行认知功能评估。其在识别正常老人和轻度认知功能障碍(MCI)及正常老人和轻度阿尔茨海默病的敏感度分别为90%和100%，明显优于简易智能精神状态检查量表(MMSE)，分别为18%和78%)，而且有较好的特异度(87%)。主要涵盖了执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向8个维度评估，各个维度相加后为MoCA总分。受试者受教育年限<12年，则在测试结果上加1分。MoCA总分<26分为存在认知障碍。

1.2.4实验室检查 入院次日清晨空腹检查，指标包括：血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、肝肾功能、总胆固醇、三酰甘油等。

1.3统计学处理 采用SPSS17.1软件进行方差分析、t检验。

2 结 果

2.1人口统计学特点及整体营养风险发生率 最终获得有效数据129份，其中男89例，女40例；年龄81～96岁，平均(88.96±3.56)岁。129例患者均进行MNA-SF评定。为排除血管性痴呆，剔除16例脑卒中患者后共113例患者进行MoCA评定。

根据MNA-SF评定结果，将129例患者分为营养正常、营养不良风险、营养不良三组。其中营养正常者44例，营养不良风险者55例，营养不良者30例。完成MoCA评定的113例患者中营养正常37例，营养不良风险49例，营养不良27例。

2.2营养相关指标 血红蛋白、白蛋白在营养不良风险组检测值明显低于营养正常组(均P<0.001)，营养不良组检测值明显低于营养不良风险组(均P<0.001)；总蛋白、前白蛋白在营养不良组检测值明显低于营养正常组(均P<0.05)，营养不良风险组与营养不良组比较无统计学意义；胆固醇在营养不良组检测值明显低于营养正常组(P<0.05)，营养不良风险组与营养不良组比较无统计学意义；三酰甘油在营养正常、营养不良风险、营养不良组之间比较均无统计学意义。见表1。

表1 各组营养相关实验室结果比较

2.3不同营养状态认知功能评估结果 营养不良风险组的执行功能、注意、语言、抽象、延迟及MoCA总分明显低于营养正常组(P<0.05，P<0.001)；营养不良组除定向外其余指标均明显低于营养正常组(均P<0.05)；营养不良组执行功能、注意及MoCA总分明显低于营养不良风险组(P<0.01,P<0.001)。见表2。

表2 各组MoCA量表各维度分级MoCA总分比较分)

2.4营养状况与临床预后情况 为期1年的观察中，营养不良风险组、营养不良组平均住院天数〔(15.90±3.63)d、(17.36±4.62)d〕较营养正常组明显延长〔(12.04±3.07)d,t=5.60、5.94，均P=0.000〕，营养不良风险组与营养不良组比较无临床意义(t=1.60，P=0.113)。营养不良组的死亡率最高〔10%(3例)〕，营养不良风险组为9.09%(5例)，营养正常组无死亡。

3 讨 论

随着年龄的增长，老年人本身的咀嚼及消化功能逐渐减退，肝脏合成蛋白的能力下降〔5〕，导致营养物质摄入和吸收的障碍。加之住院老年患者存在多病共存、多重用药及住院后活动受限、慢性病导致抑郁等，从而引起食欲的降低，加重营养摄入的不足，故发生营养不良的风险增高〔6〕。

2012年全国老年住院患者的营养调查结果显示，老年患者营养不良发生率约为15%，营养不良风险占到50%，即2/3的老年住院患者有营养不良问题〔7〕。本研究中营养不良发生率偏高，主要与本研究中患者高龄(81～96岁)有关。

血红蛋白和白蛋白均为评价营养状况的指标。血红蛋白在国外许多研究中作为死亡率预测指标，其水平与老年患者运动能力有关〔8〕。血红蛋白在正常低限的老年患者，死亡率明显高于血红蛋白较为正常的老年患者〔9〕。而持续的低蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标〔10〕。

最新研究还发现，营养因素与认知功能有密切关系〔11〕。日本东京都健康长寿医疗中心研究所的研究小组发现，老年人营养状况不良患痴呆的风险会上升〔12〕。本研究提示营养不良风险与营养不良均可导致认知功能的降低。营养不良可导致机体免疫功能降低、疾病恢复时间延长、感染率及死亡率增加。而营养风险的概念为现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险〔13〕。本研究提示营养不良风险及营养不良均与患者的不良结局正相关，与王艳等〔14〕的研究结果相一致。因此，我们在临床工作中，应重视对老年住院患者的营养评估，尤其是对存在营养不良风险的患者尽早发现尽早营养干预，不仅可提高患者的认知功能，还能降低住院时间，提高治疗有效率。只有改善临床结局才能使患者真正获益。后续我们将进一步关注对存在营养不良及营养不良风险的患者进行不同种类营养支持治疗后的情况。