伤口管理护理在动脉闭塞下肢溃疡行VSD治疗患者中的应用

吴致娴，张苏钰，吴自燕，洪 丁，石朝海，姜炯炯

(甘肃省人民医院 甘肃兰州730000)

下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见疾病，肢体远端溃疡或坏疽为其主要表现之一，对患者日常生活质量有一定影响，严重者甚至需要截肢，威胁患者生命健康[1]。封闭式负压引流技术(VSD)是目前治疗肢体溃疡的新方法，是指将内含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料，覆盖于组织创面，再用生物半透膜将其封闭，使其形成密闭空间，最后将引流管与负压源相连，通过负压促进创面愈合[2]。目前VSD技术在下肢溃疡、烧伤创面等外伤治疗中有着较好的应用效果[3-4]。但VSD技术由于存在引流管，易对创面造成再次损伤，加重创面感染，且一旦发生炎症反应，有可能发展为全身炎症反应综合征[5]。因此，加强VSD治疗过程中的伤口管理对预防伤口感染，降低炎症反应发生率有重要意义。本研究以动脉闭塞下肢溃疡患者为研究对象，行VSD治疗过程中加强伤口管理护理，观察应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月1日～2019年2月28日我院慢性下肢溃疡患者86例，均行血管腔内支架植入术治疗，给予抗血小板、降压、降脂、降糖药等对症治疗。纳入标准：①确诊为下肢溃烂；②年龄26～78岁，具备良好语言沟通能力；③未做过介入手术及血管手术治疗；④自愿参加本研究。排除标准：①患自身免疫性疾病；②伴其他原因所致感染；③恶性肿瘤；④服用精神药物史。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各43例。观察组男22例、女21例，年龄26～76(50.14±8.24)岁；溃疡面积5～25(17.58±2.50)cm2。对照组男24例、女19例，年龄27～78(51.36±7.99)岁；溃疡面积6～24(18.10±2.24)cm2。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规VSD治疗及护理。封闭负压引流装置(武汉维斯第医用科技有限公司)，在椎管内麻醉或局部麻醉下清除创面坏死组织及异物，清创后根据创面形态和大小裁剪泡沫敷料，将裁剪好的置有引流管的泡沫敷料填入创面，创面与敷料充分接触，并尽可能避免与较大的神经和血管直接接触。VSD引流管从创口直接引出，密封好泡沫敷料、引流管及周围皮肤，将引流管与负压引流瓶相连，持续负压吸引。

1.2.2 观察组 将伤口管理护理应用于VSD治疗中。①成立医护治伤口管理小组，住院医生为组长，护士长为副组长，2名专科护士为组员。小组定期开展培训工作，学习VSD技术的护理要点，加强治疗过程中伤口管理知识的掌握程度。②术前基础护理：给予饮食指导，少量多餐，以富含维生素及膳食纤维的食物为主；糖尿病、高血压患者每天检测血糖、血压，控制在合理范围内；患者肢体出现明显疼痛可予以镇痛药物，提高其治疗依从性；避免用力排便，若大便不能自解，可给予开塞露通便治疗；多数患者不了解VSD负压技术，术前护理人员应告知患者创面VSD治疗的必要性，并耐心解答患者疑虑，树立战胜疾病的信心，并做好相关检查工作。③术后护理：保证引流系统的有效性是VSD技术治疗成败的关键；术后用绷带固定患者下肢负压引流装置，嘱患者减少患肢活动，防止脱管、折管现象发生；治疗过程中专科护士监测负压，将数值维持在0.02～0.05 mPa，泡沫敷料明显变硬收缩是负压有效的标志，若发现泡沫敷料变软，需检查贴膜有无积水、漏气，负压吸引力是否不足，引流管是否扭曲；VSD持续治疗期间，暂停引流时间不宜超过30 min，负压引流应选择软硬适中、长短合适的导管，便于患者床上翻身和简单活动，引流管的出口应置于创面水平下约20 cm处；引流期间若引流管堵塞，可逆行注入生理盐水浸泡15 min；负压引流期间，若患者创口渗出物和坏死组织增多，需再次清洗创面，同时专科护士注意观察患者创面情况，当创面新鲜时停止引流，开始修复创面，进行植皮、缝合、修复等措施；植皮后严密观察创面皮肤颜色、温度及局部肿胀情况，注意创面和取皮部位有无渗液、渗血、剧烈疼痛等情况，创面敷料需保持干燥，避免污染。

1.3 评价指标 ①比较两组引流管堵塞发生率、创面细菌感染发生率、敷料更换次数。引流管堵塞：肉眼可见引流物堵塞于引流管，引流液无法顺利流出，且患者伴有不同程度的创面胀痛。创面细菌感染：创面颜色发暗或苍白、引流液异味、患者体温异常升高，取VSD创面黏附物进行细菌培养，结果为阳性。负压敷料更换次数：从第1次使用VSD到治疗结束，敷料的更换次数。②比较两组创面愈合时间、住院时间。③比较两组干预前后视觉模拟评分法(VAS)[6]、生活质量简表(SF-36)[7]评分。采用VAS评估患者的疼痛情况，评分标准0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。采用SF-36评估两组患者生活质量，量表包括生理职能、生理机能、活力、情感职能、躯体疼痛、社会功能、精神健康、总体健康8个维度，各维度相加即为总分，评分0～100分，分数越高表示生活质量越好。④比较两组干预前后白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。分别于VSD治疗前后取两组患者创面渗出液标本，采用酶联免疫吸附法(试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供)检测IL-6、IL-8、TNF-α水平。

2 结果

2.1 两组引流管堵塞发生率、创面细菌感染发生率、敷料更换次数比较 见表1。

表1 两组引流管堵塞发生率、创面细菌感染发生率、敷料更换次数比较[例(%)]

2.2 两组创面愈合时间、住院时间比较 见表2。

表2 两组创面愈合时间、治疗时间比较

2.3 两组干预前后VAS、SF-36评分比较 见表3。

表3 两组干预前后VAS、SF-36评分比较(分，

2.4 两组干预前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比较 见表4。

表4 两组干预前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比较

3 讨论

下肢溃疡是临床常见疾病，治疗的一般方案为抗感染、清创、换药治疗，治疗费用高，耗时久，患者的治疗依从性较差[8]。VSD是通过控制负压促进创面愈合的新型治疗方法，相比于传统清创、换药治疗，VSD技术加强了局部创面的血液循环，可减少创面渗液，减轻水肿，刺激局部肉芽组织增生，有效促进创面愈合，在各类创面治疗中广泛应用[9]。但VSD技术引流需在手术切口旁设置1个引流管道，在反复更换敷料换药过程中易对创面造成再次损伤，加重创面感染，且由于引流管较细，引流过程中易发生引流管堵塞[10]。因此，在应用VSD技术过程中需加强伤口管理护理，防止创面局部感染、导管堵塞等不良情况发生。

相关研究表明，下肢慢性溃疡患者的创面恢复效果与VSD治疗中负压的维持与观察有明显相关性，重视伤口护理，采取有效的护理干预不仅能促进创面愈合，还可以减轻患者痛苦，减少医护人员工作量[11]。本研究结果显示，两组引流管堵塞发生率、创面细菌感染发生率、敷料更换次数、创面愈合时间、住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；两组干预后VAS评分低于干预前(P<0.05)，观察组干预后VAS评分低于对照组(P<0.05)；两组干预后SF-36评分高于干预前(P<0.05)，观察组干预后SF-36评分高于对照组(P<0.05)。说明在VSD治疗过程中加强伤口管理护理，能有效减少导管堵塞和创面局部感染，降低伤口换药频率，减轻疼痛，促进创面愈合，缩短患者住院时间，提高其生活质量。分析原因：加强伤口管理护理，密切观察创面恢复情况，有利于及时清理渗液和坏死组织，促进新生肉芽组织生长，为伤口创造适宜微环境，促进创面愈合[12-13]；护理人员通过观察创面和引流液可灵活调整换药时间，减少敷料更换次数，减轻护理工作负担。另外，下肢溃疡患者均伴有一定程度的炎症感染，创面渗出的炎性液体不利于肉芽形成甚至可能损害皮肤组织[14]。

TNF-α由巨噬细胞产生，是天然免疫介质，有报道称血清TNF-α水平与机体炎症反应程度有密切关系[15]。TNF-α诱导巨噬细胞、单核细胞等产生IL-6和IL-8，IL-6和IL-8的持续产生可使机体发生急性炎症反应，同时可能导致其他重要抗炎介质表达失控。机体IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子的分泌可刺激释放血管内皮因子，减少神经组织血流，最终加重局部神经功能损伤，炎症反应增强，不利于创面恢复[16-17]。本研究结果显示，两组干预后IL-6、IL-8、TNF-α水平低于干预前(P<0.05)，观察组干预后IL-6、IL-8、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。提示在VSD治疗过程中加强伤口管理，能明显降低创面炎症反应，促进创面愈合。分析原因：在VSD治疗过程中加强伤口管理护理，及时清理渗液和坏死组织，可避免炎症细胞在创面聚集，降低局部炎症因子浓度和创面炎症水平。

综上所述，对动脉闭塞下肢溃疡VSD治疗患者加强伤口管理护理，可提高治疗效果，有效减少创面感染和导管堵塞情况发生，降低创面炎症反应发生率，减少伤口换药频率，促进创面愈合，缓解疼痛，提高患者生活质量，有较好的临床应用价值。