快速康复外科理念联合吞咽运动训练在舌癌术后患者中的应用

周 陶，丁小容，李九群，杨宏宇，雷 静，王雪娇

(北京大学深圳医院 广东深圳518036)

舌癌是临床较常见的口腔颌面部恶性肿瘤之一，近年来由于人们生活方式及饮食习惯的改变，该病也呈逐年上升趋势，对社会公共卫生造成不利影响。目前，临床治疗舌癌的主要方法为舌颌颈联合根治术、同期舌缺损皮瓣转移修复手术等，但该手术创伤大，患者需要较长的恢复时间，且会在不同程度上影响头颈运动、吞咽及语言功能等，尤其以吞咽障碍为主，影响了患者的身心健康。快速康复外科(Fast Track Sugery，FTS)理念目前已在多个国家临床推广使用，可实现加快术后康复进程，吞咽运动训练主要应用于合并吞咽障碍的患者。为了使舌癌术后患者机体功能更快康复及改善预后，本研究将FTS理念联合吞咽运动训练应用于舌癌术后患者，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2020年6月30日我院收治的174例舌癌术后患者作为研究对象。纳入标准：均行舌颌颈联合根治术、同期舌缺损皮瓣转移修复手术；术后无皮瓣危象表现且存活良好；年龄>18周岁；神志清楚，能理解和执行研究者的简单指令；患者及家属知情同意本研究并签署知情同意书；已获得医院伦理委员会批准。排除标准：合并心脑血管疾病、颈椎病史；存在其他部位恶性肿瘤；合并重要脏器功能严重不全者；存在严重认知障碍及精神疾病；中途退出及临床资料不完整者。随机分为实验组和对照组各87例。实验组男52例(59.77%)、女35例(40.23%)，年龄(49.23±2.51)岁；受教育程度：小学及初中34例(39.08%)，高中及中专37例(42.53%)，大专及以上16例(18.39%)。对照组男50例(57.47%)、女37例(42.53%)，年龄(49.41±2.39)岁；受教育程度：小学及初中33例(37.93%)，高中及中专35例(40.23%)，大专及以上19例(21.84%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规治疗及护理干预。术后1、3、7 d分别给予患者饮水试验，评估患者吞咽情况，若>3级者需遵医嘱留置胃管鼻饲流质饮食，若≥2级可指导患者屏住呼吸饮水，主动指导患者服用少量温水进行吞咽动作练习，具体措施为：头后仰，将水倒入喉咙，屏住呼吸，将水连续吞咽下去，直到吞完，并指导患者正确咳嗽，完成后再进行1次吞咽训练，5次/d。给予患者常规营养支持、观察病情、检查口腔情况、基础护理等。

1.2.2 观察组 采用FTS理念联合吞咽运动训练干预。

1.2.2.1 创建FTS干预团队 由经验丰富、专业性强的口腔颌面外科护理人员、营养师及心理咨询师成立团队，由研究者通过互联网查阅相关文献，根据患者情况及医院标准设计与统筹、实施与统计；口腔颌面外科护理人员主要负责术后气道管理、康复训练等，心理咨询师负责患者术后心理干预与疏导，营养师负责患者术后营养健康管理。

1.2.2.2 培训及落实舌癌术后康复方案 团队成员均给予为期2周的FTS理念、吞咽运动等培训，共同收集临床经验、实际操作及注意事项等资料，讨论与制定后续具体干预步骤，各司其职，按照康复任务要求互相指导，培训1周后开展座谈会，共同讨论自身心得，改正不正确的步骤措施，减少不必要环节的时间浪费，培训结束后需进行考核，不断提升组员操作能力，以适应后续康复方案的开展。

1.2.2.3 实施舌癌术后康复方案 ①心理疏导。术后主动与患者及其家属进行沟通交流，并根据舌癌患者主要心理问题，对其进行心理疏导、支持及鼓励，对患者家属进行单独心理辅导，告知家属术后患者语言、吞咽障碍属正常现象，经术后干预可逐渐改善。②气道管理。术后需保持患者气管通畅，采用一次性气管导管，并给予沐舒坦与生理盐水混合，每2 h进行1次气管内微量泵入，根据患者具体情况给予吸痰处理，尽可能减轻患者的痛苦。③吞咽运动训练。由口腔颌面外科护理人员为患者提供康复训练。a.气道保护训练：指导患者掌握门德尔松吞咽法，由患者主动或被动保持喉部上抬数秒，并练习声门上吞咽训练，指导患者深吸气并屏住，饮入少量生理盐水，吞咽2次左右，完成后由患者自主咳嗽，使其咽部滞留物清除干净。b.主动运动：每日3次，每次25下。下颌运动训练：使患者尽量张口，后松弛；双唇运动：圆唇、展唇、亲嘴作响动；颊部运动：嘱鼓腮1 s，放松1 s，交替进行；或鼓腮后用双手轻拍颊部；舌主动运动:舌主动前伸、后缩、上提、下压、侧送、轻扫口腔里外或吸吮棒棒糖。c.抗阻运动：每日2次，每次25下。吸管运动：适用于唇部闭合不全者；即患者用吸管进行吸气，堵住吸管的另一端，以增加吸气阻力；唇部压舌板运动：在双唇间放置压舌板，嘱患者用力含住，护士用手外拉压舌板，患者尽量含住压舌板使其不被拉出，每次25组。d.语音功能训练：指导患者张口练辅音、元音，逐渐由单音节过渡到字、词语短句。④营养管理。由组内营养师对患者术后机体营养进行管理，术后每日给予患者2次营养监测，根据结果给予其个体化营养干预，包括每日所需蛋白质、碳水化合物、微量元素及热量等；采用MMASA评分量表评估患者吞咽情况，总分≥95分提示患者可经口进食，观察患者第1次进食情况；总分≤94分，嘱患者暂禁饮食；配置袋装增稠剂评估患者术后经口进食吞咽反应，分别用注射器抽取47、31、23 ml,放入3个杯子中，分别配制成糖浆、蛋羹、布丁3种不同稠度，观察记录患者反应，包括呛咳误吸、有残余及其他特殊情况，详细情况记录在专科评估表；根据评估结果为患者在不同时期提供营养充足的全流质饮食、半流质饮食及咀嚼软食，并在患者进食期间密切关注患者情况，若有不良表现及时进行有效处理。

1.3 观察指标 ①比较两组干预效果[1]：采用洼田饮水试验评估两组干预7 d后的干预效果，其中洼田饮水试验结果包括1级(饮温水30 ml在5 s内1次饮完，未出现呛咳)，2级(1次饮完但>5 s或2次饮完，未出现呛咳)，3级(1次饮完，明显呛咳)，4级(2次饮完，多次呛咳)，5级(无法将水饮完，多次呛咳)，1级表明显效，2级表明好转，3～5级表明无效。总有效率(%)=(显效例数+好转例数)/总例数×100%。②比较两组吞咽功能情况：采用改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)评价两组干预前及随访干预后6个月吞咽功能恢复情况，包括表达性言语障碍、意识、呼吸、合作度、听理解力及构音障碍等12个项目，满分为100分，得分越高表示患者吞咽功能越好。③比较两组语音清晰度：在干预前及随访干预后6个月，按照“汉语语音清晰度测试表”语音清晰度主观评价法，在其内选择30个汉字，由2名专业人员评听患者发音情况，对清晰度平均值进行计算，语音清晰度(%)=(念对字数/字表总字数)×100.0%。④比较两组生活质量[2]：采用生活质量临床问卷(SF-36)比较干预前与干预后6个月生活质量进行评价，包括心理健康、生理职能、活力、情感职能、总体健康、社会功能、躯体疼痛等8个项目，满分为100分，得分越高表示患者生活状态越好。同时比较两组患者干预前与干预后6个月体重。⑤比较两组不良事件发生情况：包括误吸、吸入性肺炎、恶心呕吐、营养不良、伤口感染等。

2 结果

2.1 两组术后7 d洼田饮水试验结果比较 见表1。

表1 两组术后7 d洼田饮水试验结果比较[例(%)]

2.2 两组干预前后吞咽功能、语音清晰度比较 见表2。

表2 两组干预前后吞咽功能、语音清晰度比较

2.3 两组干预前后体重、SF-36评分比较 见表3。

表3 两组干预前后体重、SF-36评分比较

2.4 两组住院期间不良事件发生情况比较 见表4。

表4 两组住院期间不良事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

3.1 改善患者吞咽功能及语言功能 舌癌手术会使患者口腔正常吞咽结构丧失，引发口腔运动、感觉功能减退。相关研究指出，舌癌手术切除是引起吞咽障碍的重要原因[3]。FTS理念是在2001年由国外外科医生Kehlet提出，指在手术期间采用各种有效措施，减少患者身心痛苦及并发症，以缩短术后康复进程。本研究实验组治疗总有效率、干预后MMASA评分、语音清晰度均优于对照组(P<0.05)，表明FTS理念联合吞咽运动训练可有效改善患者术后吞咽及语言功能。吞咽运动训练是一种帮助或预防吞咽功能障碍现象的有效康复手段，通过在FTS理念上加强吞咽运动训练，可提高干预措施的专业性与有序性，分阶段对患者进行吞咽运动训练，为其提供气道保护训练、主动运动、抗阻运动及语言训练等，可有效增强患者舌体运动灵活性，重建患者的吞咽功能，加快其语言功能的恢复[4]。

3.2 提高舌癌术后患者营养状态及生存质量 Nobuhide等[5]研究证明，舌癌患者术后吞咽障碍会影响其经口进食与营养状况。黄卓珊等[6]研究发现，早期吞咽训练可改善舌癌患者术后生活质量。舌癌患者术后出现吞咽障碍主要是由于手术涉及口底、颌骨及牙龈等结构，会改变舌体宽度与长度，加上术后伤口疼痛、皮瓣活动度受限等因素，会造成舌体运动受限，导致患者无法经口进食，而影响术后机体营养状态[7-8]。本研究结果显示，实验组干预后体重、SF-36评分均高于对照组(P<0.05)，与石志坚等[9]研究结果相符。原因可能为：早期吞咽功能训练可提高患者吞咽反射灵活性，预防咽下肌群萎缩，并在FTS理念干预营养管理中，配置增稠剂评估患者吞咽状态，为其提供个体化进食食物选择，保证患者活动充足，改善其机体营养状态，同时对患者进行心理疏导，可增强患者配合度，有助于生活质量的提升。

3.3 有效预防舌癌术后住院期间不良事件发生 有研究指出，舌癌术后患者由于受手术、心理等各种因素影响，引起吞咽功能障碍，会无法将食物安全有效地输送到胃内，使其无法经口进食，易引发吸入性肺炎、脱水及营养不良等并发症，严重影响患者术后恢复进程[10]。因此，术后需及时给予舌癌患者安全有效的干预措施，以防止不良事件的发生，确保治疗的安全性。本研究结果显示，实验组住院期间不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。说明FTS理念联合吞咽运动训练可有效降低舌癌患者术后不良事件的发生。将FTS理念与吞咽运动训练相结合，可为患者提供气道管理、营养管理及康复训练，加上吞咽运动可改善舌癌患者术后吞咽功能，控制颈部水肿情况，预防血液及分泌物等进入下呼吸道引发吸入性肺炎、窒息，且营养管理提供的饮食能完全满足患者日常所需，可避免呛咳情况发生；同时采用一次性气管套管，可避免食物、胃液反流误吸，避免住院期间发生不良事件，有效改善患者预后。

综上所述，针对舌癌术后患者实施FTS理念联合吞咽运动训练干预措施效果满意，值得临床推广及应用。