胎儿半椎体畸形的诊断及围生期处理

徐婷婷,王晓东,余海燕

(1.四川大学华西第二医院妇产科,成都 610041;2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室,成都 610041)

半椎体畸形是一种较罕见的先天性脊柱畸形，可表现为脊柱侧凸、后凸、前凸、脊柱缩短，可累及单个或多个椎体，多发生在胸、腰节段，若半椎体位于胸段，可合并肋骨缺失。活产儿半椎体畸形发生率为0.05%～0.10%[1]，多发性椎体畸形男女比例为1∶0.32，单发性椎体畸形男女比例为1∶0.15。半椎体畸形可孤立存在，也可合并其他系统畸形[2]及多种遗传综合征[1]，如Jarcho-Levin综合征(Jarcho-Levin syndrome,JLS)、Klippel-Fiel综合征(Klippel-Feil syndrome,KFS)、VATER综合征或VACTERL综合征(vertebral defects,anal atresia,tracheoesophageal fistula with esophageal atresia,cardiac defects,renal and limb anomalies,VATER或VACTERL)、OEIS综合征(omphalocele,bladder exstrophy,imperforate anus,clubfeet,OEIS)、Potter序列征(Potter sequence)等[1-3]，若半椎体孤立存在，则称为孤立性半椎体畸形。

1 病因及发病机制

正常情况下椎体呈圆柱形，是椎骨的主要承重部分。每块椎骨有3个骨化中心(2个后骨化中心和1个前骨化中心)。胚胎第6周脊柱的两个骨化中心向中间融合形成椎体，胚胎7～8周时骨化中心被残余的脊索分为前后两部分[3-5]。如果成对的骨化中心其一侧发育不全，则形成半椎体[6]，可累及一个或多个椎体[3]，导致椎体形成障碍，造成脊柱缩短、前凸、后凸及侧弯。

目前半椎体畸形的发病机制尚不清楚，多认为系基因、环境共同作用导致。有学者认为，半椎体畸形与脊柱节间动脉发育及分布异常相关。也有学者认为，半椎体畸形是脊柱在形成期受外界环境因素影响所致，多为单纯结构缺陷，其发生与DKKl(Dickkopf-1)基因表达异常有关[7]，因遗传基因突变而发病者<5%[8]。文献报道，双胎妊娠中，即使是单卵双胎，双胎之一胎儿椎体异常，另一胎儿椎体也可能正常[9]。孤立性半椎体畸形胎儿在遗传学上属散发现象。但若一胎系半椎体畸形，会增加神经管畸形发病风险。

2 产前筛查及诊断

2.1 超声检查 产前超声检查为胎儿半椎体畸形的产前常规筛查手段，临床上多于妊娠20～28周诊断[1]。孕13周后超声检查可见椎体骨化中心[3]，可筛查胎儿椎体是否存在异常，文献报道最早诊断半椎体畸形为孕12周[10]。

胎儿半椎体畸形典型超声声像特征：(1)矢状切面：病变椎体回声模糊或缺失，病变节段椎体排列不整齐，脊柱失去正常生理弯曲，后侧半椎体可见脊柱后凸成角，其方向朝向骨化中心缺失的一侧。(2)冠状切面：病变椎体排列不规则，比正常椎体小，显示模糊，呈圆形、卵圆形、楔形或三角形等，左右半椎体可见脊柱侧弯或成角畸形，可直观判断胎儿脊柱的弯曲位置及程度。(3)横切面：病变椎体变小，呈楔形，形态不规则且边缘模糊。

胎儿半椎体畸形可为孤立性，也可合并其它多系统病变[1,2]。鉴于脊柱与心脏、泌尿系统、生殖系统同属中胚层来源，半椎体畸形胎儿其同一胚层来源系统常常受累[1,2,5,11]，可能发生室间隔缺损、脊柱裂、足内翻、唇腭裂、羊水过多、单脐动脉、右锁骨下动脉迷走、肾脏缺如、肋骨融合、肋骨缺失等[1-2,4,6]。故产前超声检查如发现胎儿半椎体畸形，还应着重检查上述部位，避免漏诊[1,11]。

2.2 三维超声 三维超声检查不受胎儿运动、羊水少及胎儿体位等因素干扰，可对异常椎体进行准确定位[12-13]，提高产前诊断准确性，在评估胎儿脊柱情况、病情进展及胎儿预后[11]等方面具有明显优势，是二维超声影像检查的重要补充[14-16]，三维超声的诊断准确率为94.44%，明显优于二维超声(83.33%)[17]。

2.3 MRI 胎儿磁共振成像(MRI)检查可多方位、多平面成像，可作为产前超声筛查的重要补充手段[15]。

3 鉴别诊断

胎儿半椎体畸形应与胎儿蝴蝶椎、单纯性及开放性脊柱裂、冠状椎体、肋骨融合、椎体融合等畸形相鉴别[1,12]。(1)蝴蝶椎：冠状面病变椎体呈两个尖端相对的楔形或三角形，状如蝴蝶的两翼，故名“蝴蝶椎”；矢状切面病变椎体多呈前窄后宽的楔形，多发者可见脊柱后凸，但一般不引起脊柱侧弯。横切面显示脊髓周围的强回声椎骨环局部缺失。(2)单纯性及开放性脊柱裂：背侧的两个椎弓未融合，椎管开放，可引起椎体排列不规则或脊柱后凸畸形。椎体正常，椎弓呈U形改变，一般不伴一侧椎弓强回声消失，若发生脊膜或脊髓膨出，则不难鉴别。(3)冠状椎体：横切面显示椎体中部矢状裂缝，椎体由前后两部分组成。(4)肋骨融合：脊柱矢状切面椎体排列紊乱，部分相邻肋骨未见明显间隙，呈融合状；冠状切面脊柱弯曲度异常，肋骨相邻间距不等或肋间隙宽窄不等。(5)椎体融合：由椎体分节不良导致的椎体畸形，主要表现是椎间隙消失。

4 临床分型

半椎体畸形的临床分型主要依据上下相邻椎体椎间隙情况或半椎体的解剖学形态特征进行分类。依据上下相邻椎体间椎间隙情况，McMaster将半椎体畸形分为完全分节型(占65%)、部分分节型(占22%)和未分节型(占13%)三种类型。一般来说，半椎体同时有上下两个椎间盘，完全分节型半椎体其半椎体上下椎间盘正常；部分分节的半椎体其半椎体上下只有一个椎间盘，另外一侧与相邻椎体融合；未分节型半椎体其半椎体与上下正常椎体直接相连。完全分节型半椎体最常见[18]，部分分节型及未分节型半椎体畸形多进展较慢，一般不需治疗。完全分节型半椎体畸形因分节不全侧的椎体无骨骺，造成分节不全节段的椎体无纵向生长的潜能，临床上进展最快，需预防性治疗以阻止严重畸形的发生[18]。

按半椎体解剖形态特征[19]，分为单纯剩余半椎体、单纯楔形半椎体、多发性半椎体、多发半椎体合并一侧融合、后卫半椎体、平衡性半椎体六种。(1)单纯剩余半椎体：相邻的两椎节之间残存一个圆形或卵圆形骨块，可与相邻椎体融合，在胸椎常有椎弓根和肋骨；(2)单纯楔形半椎体：呈三角形，在胸椎不伴多余肋骨，可视为脊柱的组成部分；(3)多发性半椎体：呈圆形、椭圆形、楔形；(4)多发半椎体合并一侧融合：多见于胸椎，合并一侧融合，融合可发生在椎体或附件，伴肋骨闭合或其他畸形；(5)后卫半椎体：常发生于胸椎、腰椎，仅椎体后侧成骨中心发育，侧面呈楔形，常伴脊柱后凸。(6)平衡性半椎体，由于两节或多节的畸形左右对称、相互抵消，除躯干短缩外，不产生明显脊柱侧弯。Nasca等[19]研究发现，不同类型半椎体畸形均可进展为先天性脊柱侧弯，不同类型半椎体畸形脊柱侧弯进展速度不同，波动于(1～33)°/年。

5 临床处理

胎儿半椎体畸形的产前管理及治疗，目前尚无相关临床指南作为参考依据[7]。产前咨询及管理措施取决于诊断时间、单发或多发型半椎体、椎体受累部位及是否合并其他畸形等。若孕期超声或胎儿MRI检查怀疑多发半椎体畸形或合并其他器官系统畸形，应尽早行胎儿染色体相关检查，行多学科会诊，充分、全面评估胎儿预后[3]，必要时终止妊娠[1,3]。若夫妇双方选择继续妊娠，建议定期产检，定期行超声检查监测胎儿生长发育[1]，必要时行胎儿MRI检查，为孕妇及家属提供有效信息作为参考以决定妊娠去留。单发性半椎体畸形的预后较好，可继续妊娠[1]。多发半椎体并且累及其他器官系统时，应考虑终止妊娠。

半椎体畸形胎儿出生后，应尽早对新生儿心血管、消化道和泌尿生殖系统等进行评估，需多学科团队共同诊治[4]，早期干预，尽早转至小儿外科就诊，综合评估后明确脊柱的状况以决定手术时机[3]，防止病情进一步恶化，避免发生严重的并发症[1,4,15]。半椎体畸形胎儿出生后应尽早、定期至骨科就诊，明确脊柱的具体情况以确定是否需手术治疗及手术治疗时机，避免出现严重的脊柱侧弯。一般来说，脊椎侧弯程度取决于半椎体类型、位置、数量及三者之间的关系[18]。

半椎体畸形胎儿的主要治疗方法是出生后非手术治疗及手术治疗。对于脊柱侧弯在骨骼发育成熟之前出现进展者，建议手术治疗，治疗方式依据患儿的年龄、畸形部位以及进展情况综合考虑，术式主要包括：生长棒手术、原位脊柱融合术、半侧骨骺固定术、截骨矫形术和半椎体切除术等。

6 结局及预后

胎儿半椎体畸形的治疗和预后主要取决于半椎体诊断时间、所累及椎体的类型、位置、数目及是否合并其他相关畸形[1]。单发性胎儿半椎体的预后较好[6]，若不治疗，25%患者无进展，50%进展缓慢，25%在生长过程中进展迅速[1]。

Yulia等[4]报道，10例单胎妊娠于孕11～14周诊断胎儿半椎体畸形(历时十年)围生期结局，其中胸腰椎占50%，胸椎占20%，腰椎占20%，胸腰椎-骶椎占10%；90%存在椎体外异常，10%无其他结构缺陷。5例合并单脐动脉。7对夫妇(70%)选择终止妊娠。1例于妊娠16周时胎儿自然死亡(10%)，其余2例(20%)均为孤立性单节段胸半椎体选择继续妊娠，定期行胎儿监护，足月分娩。8例孕期行染色体核型分析检查，其中三例为18三体。半椎体畸形胎儿若染色体异常或合并其它畸形，多提示不良妊娠结局。Basude等[15]对88例半椎体10年的研究发现，约67.2%半椎体畸形可在产前诊断，32.8%半椎体畸形系产后诊断。77.8%伴发其他畸形，其中肌肉骨骼畸形占34%，泌尿生殖系畸形占21.3%，中枢神经畸形占8.5%，心血管畸形占8.5%，胃肠道畸形占2.1%，染色体畸形占2.1%，多发综合征占23.5%。Bollini等[20]对75例半椎体病例的研究结果显示，平均新生儿出生体重2783g，24%存在泌尿生殖系畸形，8%存在心脏畸形，9%系双胎之一合并半椎体畸形，8%系早产儿(孕周<37周)，15%系低体重儿。由此可见，若系多发半椎体畸形或合并其他器官、系统畸形，增加染色体非整倍体风险[4,19]，胎儿存活率较低，新生儿早产、剖宫产及胎儿生长受限发生率和病死率较高[1]。

综上所述，产前超声检测出胎儿半椎体畸形时，应重点筛查是否合并其他系统畸形、是否存在基因染色体异常，为产前咨询和畸形预后的评估提供可靠的依据。产前应尽早明确诊断，应与其父母充分沟通，在详细了解相关病情及风险的基础上做出最佳诊疗抉择。对于胎儿单发性半椎体畸形，若孕妇及家属选择继续妊娠，应定期产检，行相应产前检查监测胎儿生长发育，出生后尽早对新生儿心血管、消化道和泌尿系统等进行评估，多学科团队共同诊治，早期干预，避免严重并发症的发生。胎儿多发半椎体畸形并且累及其他器官系统时，应考虑终止妊娠。