房颤射频消融术所致获得性肺静脉狭窄2例并文献复习

徐婷 刘娜 王晓娣 孔杰俊 林勇

获得性肺静脉狭窄(acquired pulmonary venous stenosis，APVS)常见于完全性或部分性肺静脉畸形引流矫治术后并发症，也可并发于特发性纵隔纤维化、胸部放疗、恶性肿瘤浸润、心包炎和组织胞浆菌病等。环肺静脉电隔离术目的在于阻断潜在的肺静脉前庭部位的微折返和颤动样传导，是房颤患者射频消融治疗最常见的术式，曾被认为极少造成肺静脉狭窄[1]，但该并发症一旦发生，临床上可能表现为非特异性的呼吸系统症状，如果不及时进行干预治疗，往往会导致狭窄进展为完全闭塞，值得持续关注[2-3]。现报道我院收治的两例房颤射频术后APVS的患者，以提高临床医生对该病的认识。

资料与方法

例1：患者男性，31岁，因“咳嗽、咳痰伴咯血6月”于2019年10月8日入院。患者6月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰；阵发性咳嗽，无明显昼夜差别，咳少量白痰，伴咯血，多为痰中带血，色红，每日咯血2～3mL，并间断发热，阵发性胸闷；于外院行胸部CT示左肺渗出样病灶，左侧胸腔积液，予气管镜探查及引流胸水送检，未见肿瘤及结核依据，反复多次予抗感染治疗，复查左侧胸腔积液有所吸收，但左下肺病灶吸收不良，且咳嗽、咳痰、咯血症状时有再发，拟“咯血查因”收入院。患者自发病来无胸痛及呼吸困难，食纳及睡眠好，大小便正常。有“阵发性房颤”病史一年余，发作时感心悸，每月发作1～2次。2019年1月16日行房颤射频消融术，术式为环肺静脉电隔离，术后房颤未再复发，常规应用华法林抗凝治疗3月。入院后查血常规、超敏C反应蛋白、血沉、D-二聚体，未见异常，肿瘤标记物：甲胎蛋白、癌胚抗原、鳞癌相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇化酶、胃泌素释放肽前体、糖类抗原19-9、糖类抗原125未见异常；自身抗体初筛(含ANCA相关抗体，抗肾小球基底膜抗体)未见异常，血清G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原，均为阴性。行CT引导经皮左下肺病灶穿刺活检，病理回示：“送检肺组织纤维组织伴炎症细胞浸润，局部肺泡上皮不典型增生，肿瘤不除外”。动态观察患者房颤射频消融术前及术后胸部CT，见术后左下肺静脉充盈缺损，分支轻度狭窄(见图1、图2)。肺静脉造影后行经皮肺静脉支架植入术(具体不详)，术后患者咯血症状改善，复查胸部CT病灶较前明显吸收，术后随访六月，未再发生咯血。

图1 病例1射频消融术前及术后胸部CT表现

图2 病例1射频消融术后CTA三维重建

例2：患者男性，54岁，因“咯血1月”于2019年12月13日入院。患者1月前无明显诱因出现咯血，每日1～4口，为鲜红色血液或暗红色血块，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，于当地医院查胸部CT，示左下肺渗出，予抗感染治疗后病灶未见明显吸收，症状无改善，门诊拟“咯血查因”收入院。患者发病以来偶有腹泻，为稀便，无发热、胸闷、气喘、呼吸困难，食纳一般，睡眠尚可，小便正常。既往有“消化性溃疡”病史十年，三月前有呕血，予药物治疗后好转。有“高血压”病史2年，服用“培哚普利”，血压控制良好。有“阵发性房颤”病史6月，2019年8月29日行房颤射频消融术，术式为环肺静脉电隔离；术后呕血，考虑经食管超声损伤，予禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持治疗后好转；术后予达比加群抗凝治疗，2019年12月1日停药。入院后，查超敏CRP、血常规、血沉未见明显异常，凝血功能示：D-二聚体0.52mg/L，PT及APTT正常范围。粪便常规：潜血弱阳性。予盐酸小檗碱、双岐杆菌、洛哌丁胺，对症治疗后好转。查自身抗体初筛(含ANCA相关抗体，抗肾小球基底膜抗体)未见异常，血清G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原均为阴性。胸部CT增强示左下肺静脉闭塞(见图3、图4)，肺静脉造影后行左下肺静脉球囊扩张后植入支架(Boston Express LD支架)，术后复查胸部CT左下肺渗出吸收，咯血症状好转，术后随访四月，未再出现咯血。

图3 病例2射频消融后胸部增强CTA

图4 病例2射频消融术后CTA三维重建

讨 论

肺静脉等异位兴奋灶发放的快速冲动，在房颤(尤其是阵发性房颤)的发生中占有重要的地位。导管射频消融，因其在维持窦性心律和改善生活质量等方面优于抗心律失常药物治疗，以A级证据被推荐于症状性阵发性房颤患者以及经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者的治疗[4]。对于心功能正常的年轻患者，进行房颤射频消融需要充分的适应症，PVS涉及多条静脉时，会导致严重的不可逆肺动脉高压并终末期右心衰竭，在极端情况下，甚至需要心肺移植[5]。近年的研究表明房颤射频消融并不改善患者临床预后[6]，基于改善症状而进行房颤射频消融术，更应严格把握适应证。

对于房颤消融后出现APVS症状的患者，常用横断面成像作为初始诊断的措施，并有助于指导进一步评估，肺静脉长轴直径与射频消融前上相比减少50%或肺静脉口横截面积减小75%(对应于直径减小50%左右)常被用于的诊断PVS的放射学标准[7-9]。有研究应用心脏磁共振测量186例患者房颤射频消融前后肺静脉口横截面积，发现在第一次房颤消融后，约有三分之二的患者的肺静脉孔面积变小，减少的程度呈正态分布，平均减少约5%～10%；有三分之一的患者肺静脉孔面积较射频消融前有所增大；在该研究中，仅有1例患者肺静脉狭窄面积超过50%[10]。因此，如患者无临床症状，可以不进行PVS的筛查。另有研究表明，在成功的房颤消融后，肺静脉孔的内径和左房体积均有所减小，在评估肺静脉狭窄的直径时，须将左房体积考虑在内[11]。

房颤术后发生APVS的机率不仅与患者本身肺静脉的发育程度有关，也与射频消融的术式、温度、深度等相关。有研究发现射频电流/低温球囊扩张(RFC/CB)术后发生显著肺静脉狭窄的风险较低，轻度肺静脉狭窄在标准剂量激光球囊消融术后发生的机率较高，在低温球囊消融术后的机率较低[12]。采用单次短冷冻策略的第二代冷冻消融术相较于传统的电隔离术发生肺静脉狭窄的风险更低[13]。头对头研究发现，与射频消融相比，低温冷冻消融可减少左侧肺静脉的急性狭窄[14]。在房颤的射频消融治疗中可考虑应用低温冷冻剂来替代传统的射频消融。

在无创方式(CT增强三维重建等)明确肺静脉狭窄/闭塞后，如症状明显，需行干预时，仍推荐进行侵入式的肺静脉造影，约有三分之一的患者在狭窄/闭塞的肺静脉中有残存的微通道，经微通道球囊血管成形术或支架植入术可显著缓解症状，尤其是支架植入，可以显著降低了随后再狭窄的发生率[15]。有研究回顾性评估了单一中心接受导管介入射频消融治疗的APVS患者，发现介入房颤消融术后APVS的总发生率为0.78%，APVS患者分别接受经皮经腔球囊成形术(PTA)和支架植入(81% vs 19%), 在中位随访6个月(四分位范围：3～55个月)后，PTA术后再狭窄率为53%，支架植入后为19%(P=0.007 )[16]。梅奥诊所的研究表明有多次房颤消融史和球囊扩张治疗的患者发生肺静脉再狭窄的风险最高；使用支架治疗的肺静脉再狭窄风险显著降低(HR：2.84；95%CI：1.75至4.61；P<0.0001)；仅用球囊扩张治疗的静脉，球囊压力越高，再狭窄的风险越低(HR：0.87；95%置信区间：0.78～0.98；P=0.02)[17]。

在支架的选择上，外周大直径裸金属支架(LD-BMS)的再狭窄率，仅为冠状动脉药物洗脱支架(DES)组的1 / 3，DES植入导致再狭窄率高[18]。肺静脉支架后，支架内血栓形成导致的再狭窄也是临床需要特别关注的问题。PVS支架植入术可迅速恢复肺血流，改善症状，再狭窄发生率长期较低。但如果房颤复发，特别是对于CHA2DS2-VASc评分大于2分者，血栓形成的高风险仍然存在[19]。在支架血栓闭塞后，可考虑应用牛心包补片以Prolene 5-0线连续缝合的方式进行肺静脉增宽成形术[20]，在严重、多发性PVS的情况下，应将手术治疗作为一种治疗选择，进行常规讨论[21]。

本案中两例患者均有房颤射频消融术史，所应用的术式为环肺静脉电隔离，两例均为术后三月发病，以咯血为首发症状，影像学表现为狭窄肺静脉分支区域的渗出及实变样病灶，发生机制为肺静脉狭窄后产生肺淤血，分支肺小静脉破裂，故在胸部CT上病灶多呈现现磨玻璃样，可伴有小叶间隔增厚及胸腔积液。肺静脉狭窄确诊需行肺静脉造影，但因该检查有创，并不能作为咯血患者的初诊检查，在胸部CT平扫中如出现左房后方，肺静脉开口区域与主动脉间的间隙增宽，同时患者有射频消融、放疗等病史，可行胸部CT增强CTA，并三维重建肺血管可予助诊。房颤射频消融治疗后出现反复咯血，是严重肺静脉狭窄的表现,本案中两例患者，最终行肺血管造影明确诊断，并植入支架，术后症状缓解。正因为房颤射频消融术技术日臻完善，经验不断增加，因房颤所致的APVS往往被临床医生所忽略。咯血患者常首诊于呼吸科，加之患者胸部CT常有磨玻璃影、胸腔积液，常被误诊为肺部感染，咯血后随血液吸收及经呼吸道咯出，胸部CT上常呈现病灶有所好转的征象，从而导致反复进行抗感染治疗。本案两例患者所给予的经验教训有以下几点：(1) 临床医师在规范化培训的过程中,应广泛了解各个专科的技术特点、原理，着重临床技能的培养，更要重视病理学、病理生理学、解剖学等基础知识在临床具体病例中的应用。(2) 住院医师需注意病史的采集，以及系统回顾，这些可以为诊断提供重要的线索。(3) 多学科会诊可为患者的诊断及治疗提供更好的方案，更有利于患者的预后。