线缆内固定融合术治疗创伤性寰枢椎不稳的中远期疗效

陶春生，孙培锋，赵金柱，胡 健，刘建东，曲 良，倪 斌

1.中国人民解放军海军第九七一医院骨科，青岛 266071

2.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

创伤性寰椎横韧带断裂、枢椎齿突骨折等均可因寰枢椎不稳及脱位引起枕颈部疼痛，甚至出现急性或继发性高位颈脊髓受压而导致严重后果［1］。因此，创伤性寰枢椎不稳常需采用外科手术来恢复寰枢椎的正常解剖关系，重建寰枢椎的稳定性，以解除枕颈部疼痛及急性或继发性高位颈脊髓压迫［2-3］。线缆技术具有操作简便、近期疗效好等优点，是治疗创伤性寰枢椎不稳最常用的手术方式之一［4］，但其中远期的临床疗效仍有待进一步探讨。本研究收集并分析了中国人民解放军海军第九七一医院和海军军医大学长征医院采用后路线缆内固定融合术治疗的22例创伤性寰枢椎不稳患者的临床资料，现将远期疗效及随访结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年7月—2015年7月，采用后路线缆内固定融合术治疗创伤性寰枢椎不稳患者22例，其中男16例、女6例；年龄9 ～ 60（40.5±6.8）岁；受伤至就诊时间为（2.5±1.1）周；车祸伤13例，高处坠落伤9例。所有患者均有不同程度枕颈部疼痛、头颈屈伸及旋转功能受限，5例有颈脊髓神经功能障碍表现，包括四肢麻木、行走不稳、持物困难等。常规拍摄颈椎正侧位、开口位X线片，枕颈部CT平扫+三维重建，以及颈椎MRI。根据Anderson和D’Alonzo临床分型［5］，Ⅱ型齿突骨折15例，齿突游离小骨2例，寰椎横韧带断裂5例。

1.2 手术方法

患者入院后予中立位或轻度过伸位颅骨牵引。经3 ～ 5 d充分术前准备后行线缆内固定融合术治疗。患者清醒状态下经鼻纤维支气管镜插管全身麻醉，取俯卧中立位，肩部垫高，头颈部略后伸并用Mayfield 头架固定。术中用C形臂X线机摄颈椎侧位像，通过颅骨牵引进行寰枢椎复位。复位满意后，常规消毒枕颈部、右髂后部，铺巾。做常规颈后路正中切口，充分显露寰椎后弓、枢椎棘突及椎板，取自体髂骨块，行标准Gallie或Brooks寰枢椎融合术。仔细止血，放置负压吸引管，逐层缝合切口。2例随访期间未融合病例行二期翻修手术，去除线缆，改行Magerl螺钉并Brooks融合术。

1.3 术后处理

常规给予消肿、抗炎等对症支持治疗，注意预防术后相关并发症。术后第2天在床上行四肢功能锻炼，术后第2、3天拔除引流管并复查颈椎X线片。术后第5天在头颈胸支具辅助固定下离床活动。术后每个月门诊复查，所有患者均以头颈胸支具辅助固定3个月，必要时行颈椎CT扫描以判断寰枢椎融合情况。

1.4 观察指标

记录患者术前、术后及末次随访时头颈椎旋转角、下颈椎后凸角、日本骨科学会（JOA）评分［6］、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］、颈椎功能障碍指数（NDI）［8］评价疗效及预后。计算末次随访时患者头颈部旋转功能丢失率，颈椎旋转活动范围通过颈椎活动度测量（CROM）仪进行标准测量；计算下位颈椎后凸畸形发生率（下位颈椎后凸畸形测量方法为测量C2与C7椎体下缘间的夹角，后凸为正，前凸为负）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用配对t检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，手术时间为90 ～ 120（105±12）min，出血量为200 ～ 300（250±35）mL。术后患者枕颈部疼痛症状均获得有效缓解，脊髓神经症状消失或改善，生活质量明显提高。22例患者随访5 ～ 16（7.5±2.3）年，20例一期骨性融合；Gallie术式、Brooks术式各1例术后随访2年未融合，改行Magerl螺钉并Brooks融合术，末次随访时骨性融合。所有患者术后3个月及末次随访时JOA评分、VAS评分、NDI与术前相比明显改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）；末次随访与术后3个月比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。末次随访时下颈椎后凸角与术前及术后3个月相比，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。末次随访时头颈椎旋转角与术后3个月相比差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。末次随访时患者头颈部旋转功能平均丢失13.5%，下位颈椎不同程度后凸畸形发生率为63.6%（14/22）。典型病例影像学资料见图1。

表1 22例患者临床指标Tab. 1 Clinical parameters of 22 patients N=22，±s

表1 22例患者临床指标Tab. 1 Clinical parameters of 22 patients N=22，±s

注：*与术前相比，P ＜ 0.05；△与术后3个月相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

项目Items术前Pre-operation术后3个月Postoperative 3 months末次随访Final follow-up JOA评分JOA score 12.25±0.63 15.58±0.77* 16.01±0.82*VAS评分VAS score 6.55±0.72 1.58±0.55* 1.53±0.43*NDI 41.28±6.30 8.12±1.10* 7.85±0.95*下颈椎后凸角/（°）Lower cervical kyphosis angle/（°）-18.05±7.12 -17.20±6.50 5.10±11.30*△头颈旋转角/（°）Rotation angle of head and neck/（°）- 85.52±2.88 118.10±3.60△

图1 典型病例影像学资料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 讨 论

创伤性寰枢椎不稳在临床中并不少见，约占颈椎外伤的26%，占上颈椎外伤的61%［9］。从解剖学上看，寰枢椎复合体的稳定有赖于寰枢椎骨性结构及韧带组织的完整性。因此，引起创伤性寰枢椎不稳的原因主要包括齿突连续性丢失及寰枢椎复合体相关韧带组织的松弛或断裂。涉及齿突连续性丢失的创伤性寰枢椎不稳的临床分类较多，其中Anderson和D’Alonzo临床分类最为常用，共分为3型：Ⅰ型，齿突尖部（翼状韧带附着部）斜形撕脱性骨折；Ⅱ型，腰部或基底部骨折，包括基底部前后皮质的粉碎性骨折；Ⅲ型，经枢椎椎体的骨折，有可能延伸到两侧的上关节突［5］。Ⅱ型骨折不愈合率高，一般需外科手术干预。本研究纳入的15例齿突骨折患者均为Ⅱ型，并同时满足：①齿突骨折线由后上至前下；②齿突粉碎性骨折；③齿突骨折，术前不能良好复位；④齿突陈旧性骨折未愈合；⑤其他不适宜前路齿突螺钉固定情形，如短颈或胸椎明显后凸等。创伤性寰椎横韧带损伤按损伤程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度［10］，本组纳入的5例寰椎横韧带损伤患者均为横韧带已发生完全断裂的Ⅱ度或Ⅲ度患者。齿突游离小骨分为可复性及难复性寰枢椎脱位，本组选择的2例齿突游离小骨均为可复性寰枢椎脱位患者。

本研究采用后路线缆内固定融合术治疗创伤性寰枢椎不稳患者22例，其中20例一期骨性融合，2例随访2年未融合，改行Magerl螺钉并Brooks融合术，末次随访时骨性融合。Gallie、Brooks术式的共同特点是手术操作简单，依靠张力带原理实现寰枢椎固定，但该类技术对寰枢旋转稳定性的控制不甚理想［4］，本组2例术后不融合患者可能均与此有关，同时也可能与患者认识不足、外固定时间过短、固定效果不佳等因素有关。与Gallie、Brooks技术相比，Magerl螺钉的优点在于能够良好地限制寰枢椎在各个方向上的活动，并适用于寰椎后弓骨折、切除或缺如的病例［11］。但Magerl螺钉置入对操作技术要求较高，有一定置钉失败率，甚至有发生血管、神经损伤的危险；同时，相关生物力学和临床研究表明，单纯Magerl螺钉仍难以提供足够有效的寰枢椎屈伸稳定性，Magerl螺钉结合线缆技术或椎板夹技术能真正实现寰枢椎三点固定，获得最为理想的寰枢椎三维稳定效果，显著提高后路寰枢椎植骨融合率［12-13］。因此，本组2例翻修病例采用Magerl螺钉并Brooks术式，最终均获得了良好的骨性融合。

本研究随访中发现，采用线缆技术进行寰枢椎后路融合，术后3个月患者颈椎旋转活动度明显下降，这可能与寰枢椎融合及外固定制动有关，随着康复锻炼及下颈椎旋转活动功能逐步代偿，颈椎旋转活动度明显改善。本研究中长期随访还发现，采用线缆技术进行寰枢椎融合术后，患者下位颈椎后凸畸形的发生率较高，本组病例中发生率高达63.6%，且多数患者远期更容易出现不同程度的颈肩部疼痛、僵硬、疲劳等临床症状。根据本研究中长期随访结果并结合以往临床研究分析，下颈椎发生后凸畸形及上述临床症状可能与术前寰枢椎未能达到理想的解剖复位，尤其是在术中将寰椎固定于前凸位关系最为密切［14］。但还需在将来的临床研究中进一步证实。

综上所述，后路线缆内固定融合术治疗创伤性寰枢椎不稳，手术操作简单、安全，中远期疗效满意，即便在已有多种后路寰枢椎内固定融合技术的今天，仍是较为理想的手术方式。线缆融合术后患者头颈部旋转功能有少量丢失，远期下位颈椎后凸畸形发生率较高，患者较容易出现不同程度的颈肩部疼痛、僵硬、疲劳等临床症状，但其发生原因和预防方法需要在将来的临床工作中进一步深入研究。