腹腔镜超低位直肠癌保肛术治疗超低位直肠癌的效果观察

何荣亮

（孝义市人民医院，山西 孝义 032300）

0 引言

直肠癌是常见的恶性肿瘤疾病，超低位直肠癌在临床上是指肿瘤最下端距离肛缘小于5 cm的一种直肠癌类型。疾病一般采取手术治疗，其中，传统的开腹手术为会阴联合切除术（Miles），由于手术行腹部永久性结肠造口，对患者的生活质量影响比较大。而随着临床技术的不断进步，经括约肌切除保肛术在超低位直肠癌中有了广泛的应用基础，但常规的开腹手术治疗，手术对患者机体损伤大，出血量多，因而可引发多种并发症，且对患者预后产生不良的影响。而腹腔镜技术的应用，极大的避免了传统开腹手术面临的问题，能够通过诊疗同时推进，对患者腹腔进行实时监控，极大的保证了手术效果及安全，对患者预后效果有良性影响[1]。目前，关于超低位直肠癌的保肛手术治疗方式，还存在一定的争议，为了提供这方面的研究依据，本次研究对收治的22例超低位直肠癌患者手术方式开展了深入分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2020年1月至2020年12月随机筛选的22例超低位直肠癌病例，均采取保肛术治疗，根据手术方式不同分组，各11例。观察组，男6例，女5例，年龄32~78岁，平均（45.6±3.7）岁。对照组，男7例，女4例，年龄35~72岁，平均（46.2±4.1）岁。纳入标准：患者均经直肠指检，肿瘤标志物、胸片、彩超及MRI检查确诊超低位直肠癌；术前结肠镜检及活检明确诊断；直肠MRI检出局限性直肠壁肿瘤，肛管测压确定肛门括约肌功能正常；肿瘤无远处转移；肿瘤下缘距肛缘距离5 cm以下；患者有保肛意愿；符合手术指征；排除标准：肿瘤侵犯外括约肌者；出现排便功能障碍者；合并克罗恩病、溃疡性结肠炎患者；有腹部相关手术史者；合并其他机体器官、组织恶性病变者；有手术禁忌证或麻醉禁忌证者；存在交流障碍或精神病患者。研究经医院伦理委员会批准且患者知晓手术事项及风险，并签订同意书。分组资料，具有同质性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组采取开腹括约肌间切除保肛术治疗。指导患者保持截石位，头高脚底，实施全身麻醉，自患者下腹部正中位置取20 cm左右切口，并逐层分离皮下组织，直达腹腔。依据全直肠系膜切除的治疗原则，将肠系膜下血管分离解剖。将血管周围的淋巴结及脂肪进行彻底清扫，并将肠系膜下动静脉进行结扎后离断。游离直肠四壁纸直肠系膜最末端，保证肠管裸化大肛提肌平面位置。保持直肠系膜表面完整，并自双侧直肠沟旁进行有效分离，直达盆底。分离盆筋膜脏壁两层间结缔组织，将直肠侧韧带切断，并游离肛管至提肛肌平面。腹部手术完成后，将会阴部彻底消毒，并以环形切口切开括约肌，充分暴露后，将肛门内括约肌切断，肛门外括约肌保留。进入括约肌间隙，与腹部操作平面回合，并在肿瘤上方10 cm处将结肠切断，获取的标本送病理室检验，确定切缘阳性后，可采用一次性底座在结肠近端断端包埋，并以反荷包缝合肛管，与吻合器底座相连，置入一次性吻合器，完成结肠管吻合术。术后常规抗感染治疗。

1.2.2 观察组实施腹腔镜括约肌间切除保肛术治疗。手术准备同对照组，麻醉起效后，在患者脐部取10 mm切口，建立人工气腹，将腹腔镜置入。在右锁骨中心、右下腹与双侧髂前上棘连线处取12 mm切口，置入Trocar，作为主操作孔；在左锁骨中线脐下1~5 cm处，距右锁骨中线脐下1 cm处，分别取10 mm切口，置入Trocar，作为副操作孔。其他操作方法同对照组，在腹腔镜监视下进行操作。

1.3 观察指标

1.3.1 评估两组手术及恢复指标，包括手术耗时、术中失血量、肛门排气时间及住院时间。

1.3.2 评估两组术后并发症，以切口感染、肠梗阻及吻合口瘘为评估标准。

1.4 统计学分析。以SPSS 22.0统计学软件对比数据。（±s）为计量方式，检验值为t；n（%）为计数方式，以χ2检验。P<0.05，对比有统计学差异。

2 结果

2.1 两组手术及恢复指标对比。由表1可见，观察组手术耗时较对照组短，术中失血量较对照组少，肛门排气时间及住院时间均比对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组手术及恢复指标对比（±s）

表1 两组手术及恢复指标对比（±s）

组别 例数 手术耗时（min）术中失血量（mL）肛门排气时间（d）住院时间（d）观察组 11 184.8±13.5 158.1±10.8 2.4±0.7 7.5±1.4对照组 11 225.2±20.0 214.8±28.5 3.3±0.5 9.4±0.7 t - 5.553 6.170 3.470 4.026 P - 0.000 0.000 0.002 0.001

2.2 两组术后并发症对比。由表2可见，术后并发症对比，观察组发生率0.0%，对照组为36.4%，观察组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组术后并发症对比[n（%）]

2.3 两组远期疗效对比。由表3可见，肛门功能对比，观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组病灶远处转移率0.0%明显低于对照组的36.4%，差异有统计学意义（P<0.05），观察组局部复发率9.1%明显低于对照组的54.5%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者死亡率0.0%明显低于对照组的36.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组远期疗效对比[n（%）]

3 讨论

目前，在国内外研究中，对括约肌间切除保肛术比较推崇，因其可以达到最大限度的功能性保肛的效果[2]。而传统的开腹手术治疗，虽然可以达到保肛的目的，但由于手术创伤比较大，切口暴露，可引发感染的风险。且手术时间较长，由引发出血量增加，腹腔包括时间过长等问题，引发手术风险，也是术后并发症多的诱发原因，因此传统开腹手术保肛治疗的整体效果并不显著。

内镜技术在临床上的应用，使得以腹腔镜微创手术为代表的治疗手段开始盛行。腹腔镜辅助治疗极大的降低了患者的痛感，有助于预后恢复，还可提升远期治疗效果。本次研究中，将腹腔镜用于括约肌间切除保肛术的辅助治疗中，这种手术方式通过腹腔镜直视，可进行更加精确的操作，能够将直肠充分游离至肛提肌平面，方便保证全直肠系膜的完整性，并将其彻底切除[3]。通过将肿瘤与内外括约肌有效的分离，还可避免括约肌受损，将内外括约肌和部分直肠黏膜切除后，虽然会影响术后排便功能，但引发的直肠最大耐受容积以及顺应性改变量较少，排便功能可在术后经过代偿期后顺利恢复。从本次研究结果上看，观察组手术耗时较对照组短，术中失血量较对照组少，肛门排气时间及住院时间均比对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明在腹腔镜辅助下，通过小切口及实施监控操作，可有效缩短手术时间，且可避免手术操作失误，降低手术中的损伤及风险，因而患者恢复效果好[4-5]。在腹腔镜监控下，可节省手术直肠系膜剥离时间，尽快完成手术，有效保证手术安全。本次研究结果，观察组术后并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明通过腹腔镜手术治疗，引发的术后并发症少，利于恢复。综上所述，腹腔镜经括约肌间切除保肛术的实施，能够尽量保证患者肛门功能，提升其生活质量，治疗疗效显著，安全性高。