肝硬化营养干预治疗注意些什么

代鹏

在人体器官中，肝脏扮演着物质代谢中枢的角色，若是肝脏功能被破坏，会造成人体多种物质代谢的异常。临床研究发现，约有三成代偿期肝硬化患者会出现营养不良，其中失代偿期肝硬化及肝衰竭的患者出现营养不良的风险更大。营养不良出现的诱因，和感染、腹水、肝性脑病等并发症有着很大的关系，对患者的预后产生极其重大的负面作用。近几年来，肝硬化患者的营养状况受到了更多的关注，营养治疗也成为其治疗过程中不可忽视的一部分。在对症治疗的同时展开规范化的营养干预，是非常重要的举措。

及时筛查营养不良风险并进行营养评定

最近，中华医学会肝病学分会和中华医学会消化病分会共同组织国内的有关专家学者编撰了《终末期肝病临床营养指南》并予以发布，让这类患者的营养评估以及治疗有了权威的依据和指导。在使用这一指南时，应该和患者的实际病况相结合，其中包括患者的生活和饮食习惯，以确定规范个性化的营养治疗策略，更好地帮助患者修复肝脏功能，最大限度地降低肝腹水等一系列并发症的出现，提高患者的生活质量和生存概率。

指南中提出，Child-PughC级和（或）BMI<18.5公斤体重/平方米的肝硬化患者，是能够直接展开营养评定的。其他类型的肝硬化患者也要展开营养不良风险评估。存在营养不良风险的患者，应通过营养评定，确定其属于什么类型的营养不良以及程度，从而确定治疗的策略。治疗时还要对患者进行实时的跟踪访问，关注其营养的改变，并根据这些改变进行策略的优化和调整。

开展营养干预

一般来说，肝硬化患者物质代谢异常的显著特点，就是出现肝糖原消耗、葡萄糖非氧化代谢受损以及白蛋白合成率的降低，并且会经常性出现维生素及微量营养素的缺失。根据肝硬化各个时期物质代谢的特点和有关的营养评定，对出现营养不良的患者进行营养干预，确保患者能够获取满足自身需求的热量及蛋白质，保证营养均衡。此外，肝硬化腹水的患者有可能同时出现自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、电解质紊乱等状况，营养干预时要对这些因素加以综合考虑。

目前大部分的指南建议，肝硬化患者每天摄入的能量最好保持在30～35千卡/（公斤体重·日）或者保证1.3倍静息能量消耗，

蛋白质的攝入量保持在1.2～1.5克/（公斤体重·日）。若是肠胃可以负担，患者摄入能量和营养素的首选是经口进食;若是这种方式无法满足身体对于能量和营养素的需求时，可以选择口服营养剂，或在经过消化道出血风险评估后，通过鼻胃管或者鼻腔肠管进行营养和能量补充。若仍然无法实现身体对于能量和营养的需求，可选择肠外营养。

进行营养干预时要对肠道功能展开全面的评估。为了避免出现腹泻、便秘、腹胀，肝硬化患者可以使用一些益生菌以及可溶性膳食纤维，以改善肠道菌群，提高营养吸收水平。肝硬化患者每天应进食3～5餐，进行夜间加餐，让肠道饥饿状态缩短，提高蛋白质等的吸收，降低分解，避免腹水出现。

营养干预注意事项

1.限盐应适度，以免营养失衡。当前，全球范围中的肝硬化腹水治疗指南都提出要控制患者钠盐的摄入。不过，这可能会让患者的口味出现变化，造成能量和各种营养素的摄入降低，使营养不良的情况更加严重，对白蛋白水平的提高和腹水的消失有负面作用。同时，过度利尿也有可能导致肾损害和低钠血症。所以，限制患者钠盐的摄入要适当，并对于患者的饮食适口性进行改善。

低钠盐饮食要保证食物摄入量的均衡，让腹水更容易消退。如果患者膳食摄入降低或者是发生营养不良，可以结合实际状况使用口服营养补充剂或者是肠内营养液补充营养。另外，肝硬化顽固性腹水患者一般会出现稀释性低钠血症，极可能损害肾功能。要对患者精神、尿量、电解质以及肾功能的状态进行实时关注。

2.肝性脑病患者不宜限制蛋白质摄入。不可因防止肝性脑病而降低患者蛋白质的摄入，致使患者营养不良更加严重，腹水等并发症恶化。临床上，不是所有患者的肝性脑病都是因为进食高蛋白质食物而引起的。

虽然所有的指南都指出不应限制肝性脑病患者对蛋白质的摄入，但表达上各有不同。大部分指南提出，轻微肝性脑病的患者不能减少蛋白质摄入;病情严重的可以适当降低或者暂停蛋白质摄入，之后按照患者的耐受状况慢慢提高直到标准量。支链氨基酸的补充可以提高患者的蛋白质耐受度，缓解患者的肝性脑病症状。可以承受口服的患者最优选择是口服，无法口服的III～IV级肝性脑病患者，可以经过鼻胃管、肠外营养进行补给。

3.伴有食管胃底静脉曲张的患者应避免食用过硬食物。肝硬化腹水患者可能出现食管胃底静脉曲张，所以不要食用过硬的食物。静脉曲张破裂出血时，要禁止进食和饮水，止血之后从流食、半流食逐渐恢复到正常饮食，不过仍旧要防止食用过硬食物。若是摄入能量和营养素不够，可以给予肠内或肠外营养补给。

肝硬化并存在食管胃底静脉曲张并进行内镜治疗的患者，早期进行营养治疗能够促进黏膜的愈合，避免术后再出血，并且可以降低出血之后腹水增多等并发症出现的概率。