肾综患儿的激素治疗和基因诊断

赵锋

家在福建省福州市区的小谢，出生后3周岁时就查出患有肾病。近5年来病情反复发作，脸肿得又圆又大，经常脚肿，小便中尿蛋白一直无法控制。医生检查发现，早期治疗不正规，是小谢肾病反复的主要原因。

临床上经常见到像小谢这样留下病根的孩子。那么，怎样避免这样的情况出现在更多孩子的身上呢？

多留意孩子生活细节

近年来，由于病毒感染、环境变化、遗传因素等造成的儿童免疫紊乱，小儿肾脏病的发病率呈逐年上升趋势。而儿童肾病如治疗不及时，常常会在成人期后进展至肾衰竭，一旦发现尿毒症，甚至需要几十万元的肾透析、肾移植和终身抗排异等巨额费用。

儿童患肾脏病的原因很多，除了与自身免疫功能紊乱、感染等因素有关外，还与不良的生活习惯和方式有关。如高蛋白、食盐进食过多，保健品吃得过多，滥用药物，过度肥胖，长期久坐、憋尿等。因此，家长平时要注意孩子生活中的一些细节，如尿少、尿血、尿频、泡沫尿、全身乏力、眼睑颜面浮肿、贫血等，及时到医院检查。

小孩最好每年做一次尿检，既简单方便，又可以早发现早治疗。临床数据显示，慢性肾脏病的发病率约为万分之一，可是儿童的尿检异常率为1%。若孩子尿常规检查发现尿隐血、尿蛋白阳性，家长要重视，需到儿童肾脏病专科就诊，以确诊是否是血尿或蛋白尿。

生活中，患儿应避免去人流密集的公共场所，不要和有感染的人接触，出门时戴口罩，注意冷暖，暂停接种疫苗。饮食上要区别对待。肾病口服激素引起食欲亢进时，要适当限制饮食，保持優质低蛋白、低脂饮食，如鱼类等;食欲欠佳时，要增强食欲。如果严重水肿未消退，又有高血压时，应限制水和盐的摄入，直至水肿消退。

激素治疗可获较好缓解

原发性肾病综合征是儿童常见的一种肾脏疾病，简称肾综。该病不是一个独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。慢性肾衰竭分为五期，在前四期，患儿可以选择药物治疗，一旦进入第五期，也就是终末期，则必须选择肾脏替代治疗。

临床统计发现，80%～90%的肾病综合征患儿，初始激素治疗可诱导完全缓解。维持缓解治疗中可尝试拖尾疗法，即以最小有效激素量（0.5～0.25毫克/千克体重），隔日口服，连用9～18个月。肾综的一般总疗程须在9个月以上，长者达数年。对初次确诊的儿童，临床上常以足量激素如强的松，治疗4周的反应来观察治疗效果，以决定是否调整方案。对激素敏感的病儿，大部分会在治疗的第2周内缓解。部分病儿在治疗后的第一年容易复发，如能坚持3年不复发，则终生治愈的可能性达95%。

肾综患儿首选激素治疗，但须警惕激素是否足量并连续使用，是否同时使用了苯妥英钠、利福平等可能影响激素疗效的药物。初次发病的年龄小于1岁，或者肉眼血尿、持续镜下血尿，持续高血压、肾功能衰竭，可疑继发性肾病综合征时，建议患儿做肾活检。

肾综患儿免疫力下降，其家庭护理相当重要。看似微不足道的小感冒，都会使肾综病儿原先很好的疗效前功尽弃，转为难治性肾病。更严重的是合并重症感染而危及生命。因此，在感染时增加激素维持量，即在出现上呼吸道感染时，改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7天。

提醒患儿家长不可迷信中药偏方，需要咨询专业中医肾脏科医生辩证施治。偏方一般是前人积累的经验传下来的，虽然也治好过一些病例，但它的治病机理还需用现代医学知识和方法加以研究证实。肾病综合征病因不同、临床类型不同、病变性质及轻重不同，治疗方法就不可能一样。有的偏方是对症的，而不是治本的，用一种偏方能治愈所有肾病显然是不科学的。特别是一些中草药有肾毒性，随便服用则有可能加重肾脏损伤。

远赴国外“撒网捕鱼”

2005年，有一位家住福建省宁德市的女孩，7岁时患有激素耐药型肾病综合征，在15岁时进展至终末期肾脏病，16岁接受肾移植后存活至今;她的一个哥哥和一个姐姐，在17岁时均因激素耐药型肾病综合征引起的终末期肾脏病而病故。该女孩被诊断为家族性激素耐药型肾病综合征。

从那时开始，我们研究团队就在余自华教授指导下开始对该女孩进行基因检测，希望能够找到导致疾病的基因突变。我们最开始从已知的致病单基因开始检测，即利用第一代测序技术来一个基因一个基因地进行检测，但检测完发现，已知的能够导致激素耐药型肾病综合征的致病基因均不是该女孩患病的病因。

随着人类基因组学技术的发展，基因检测技术从原先只能“钓鱼”式的单个基因检测，升级为能够“撒网捕鱼”式的将人体2～3万个基因“一网打尽”，即第二代测序技术。对患儿进行全外显子组测序，在众多纷杂的测序结果中，发现该女孩的NUP160基因存在复合杂合突变（E803K和R1173X）。2016年8月至2017年8月，我们在医院资助下远赴美国，花费1年时间完成果蝇实验，证实NUP160基因E8O3K和R1173X是致病突变。经过13年的不懈努力，最终发现该女孩的肾病是由NUP160基因突变所致，遗传方式呈常染色体隐性遗传，其中1个突变来自父亲，另1个突变来自母亲。

基因突变“招惹”肾病

先天性肾病综合征是指出生3个月以内发病的肾病综合征，对激素治疗无效。大部分先天性肾病综合征是由于编码肾小球滤过屏障关键蛋白的基因突变所致，尤其是NPHS1和NPHS2基因。在国外一些国家，先天性肾病综合征患儿NPHS1基因突变检出率约为39%～80%。

我们利用全外显子组测序技术发现2例福建省汉族先天性肾病综合征患儿携带NPHS1基因复合杂合突变。对其中一例患儿的父母进行基因突变分析，显示该患儿的一个NPHS1基因突变T931fs*17来自父亲，两个NPHS1基因突变G601A和E447K都来自母亲。另一例患儿父母基因突变分析，显示该患儿的一个NPHS1基因突变D310N来自母亲，另一个NPHS1基因突变1931-1_1931insT是来自父亲，导致NPHS1基因mRNA的第1931位密码子前插入一个碱基而发生剪接位点突变。这项临床研究最终揭示了肾病患儿的先天性“根源”。NPHS1基因致病突变导致先天性肾病综合征患儿出生后，即出现全身水肿等症状。这项研究也为后来患儿母亲再次生育提供了遗传咨询和产前诊断的实验室基础。

最新研究还发现，NPHS1基因突变引起的表型既可以是先天性肾病综合征，也可以是儿童期（出生3个月至18岁发病）激素耐药型肾病综合征，还可以是成年期（18岁之后发病）激素耐药型肾病综合征。因此，对中国南方汉族散发性肾病综合征患儿也需进行NPHS1基因检测。