影响腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的多因素分析

沈 荐 李敏哲 杜燕夫

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

近年来，腹腔镜技术在胃癌领域发展迅速，其手术创伤小，患者预后生存不劣于传统开腹手术，已成为胃癌治疗的首选手术方式之一[1]。肺部感染是腹部手术后最易出现的并发症之一，肺部感染的出现会延缓患者康复，增加住院时间，严重的肺部感染可能会诱发呼吸衰竭从而导致死亡[2]。目前，影响腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的因素尚未明确。本研究回顾性分析2010年1月～2019年12月我科腹腔镜胃癌根治术367例的临床资料，统计术后肺部感染情况，探讨其影响因素，为临床决策提供客观有效的循证医学依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案通过首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批(2020-科-523)，本研究为回顾性研究，收集患者住院期间病历资料，伦理委员会审查批准豁免知情同意。

入选标准：术前胃镜病理确诊为胃腺癌，行腹腔镜胃癌根治术。

排除标准：①术前存在严重器官功能障碍；②术前存在急性呼吸系统疾病；③肿瘤远处转移；④急诊手术。

按上述标准，共367例纳入本研究。男241例，女126例。年龄30～85岁，(59.0±11.6)岁。BMI 16.0～38.0，(24.2±4.7)。ASA分级Ⅰ级152例，Ⅱ级186例，Ⅲ级29例。首发症状：腹胀107例，腹痛97例，消化道出血63例，腹部包块59例，肿瘤标志物(CEA、CA199、CA724)升高41例。均行胃镜检查，75例肿瘤位于胃上1/3，137例肿瘤位于胃中1/3，155例肿瘤位于胃下1/3。活检病理均为胃腺癌，其中高、中分化癌109例，低分化、未分化癌258例。治疗前cTNM分期，Ⅰ期72例，Ⅱ期160例，Ⅲ期135例。向所有进展期胃癌推荐新辅助化疗，共131例行SOX方案(替吉奥+奥沙利铂)新辅助化疗。术前影像学检查测量肿瘤长径0.5～7 cm，(4.1±1.2)cm。术前血红蛋白<100 g/L 158例，最低70 g/L；白蛋白<35 g/L 91例，最低25 g/L。长期吸烟史(每日吸烟20支以上，至少连续10年)70例，慢性呼吸系统疾病史45例(慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和肺癌)，糖尿病史79例。

1.2 手术方法

按文献[3,4]报道的手术操作方式完成腹腔镜胃癌根治术。全麻，平卧分腿位，五孔法。探查腹腔情况，确定肿瘤具体位置及有无远处转移，评估可进行根治性手术切除。肿瘤位于胃中部及上部者行全胃切除，D1淋巴结清扫包括第1～7组，D1+淋巴结清扫包括第1～7、8a、9、11p组，D2淋巴结清扫包括第1～7、8a、9、10、11p、11d、12a组；肿瘤位于胃下部者行远端胃大部切除，D1淋巴结清扫包括第1、3、4sb、4d、5～7组，D1+淋巴结清扫包括第1、3、4sb、4d、5～7、8a、9组，D2淋巴结清扫包括第1、3、4sb、4d、5～7、8a、9、11p、12a组。肿瘤切除后，均采用Roux-en-Y方式重建消化道。

1.3 术后肺部感染的诊断、分级与观察指标

腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的诊断标准参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[5]。胸部影像学检查显示新发或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加之下列3种临床症候中的2种或以上，可诊断肺部感染：①体温>38 ℃；②气道出现脓性分泌物；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。

参照《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范》[6]，采用Clavien-Dindo评分标准对术后肺部感染进行分级评估：Ⅰ级属于不需要处理的小风险事件；Ⅱ级为需要药物治疗的并发症；Ⅲ级需要侵入性干预，其中Ⅲa级干预不需要全麻，Ⅲb级干预需要全麻；Ⅳ级为威胁生命的并发症，其中Ⅳa级为单脏器功能不全，Ⅳb级为多器官功能不全；Ⅴ级为患者死亡。

根据既往文献[7,8]，选取可能影响腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的因素作为观察指标：①患者一般情况，包括年龄，性别，BMI，长期吸烟史，慢性呼吸系统疾病史，糖尿病史，ASA分级，术前白蛋白<35 g/L，术前血红蛋白<100 g/L；②术前治疗情况，是否行新辅助化疗；③肿瘤情况，肿瘤位置、肿瘤长径、肿瘤浸润深度；④手术情况，手术切除范围、淋巴结清扫范围、是否中转开腹、手术时间、术中出血量。

1.4 统计学分析

运用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。对可能影响腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的观察指标先进行单因素分析，如为连续变量按临床经验分段转化为二分类变量，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。将有统计学差异的指标进行logistic多因素分析(前进法)，P<0.05为差异有统计学意义。将多因素分析得出的有统计学差异的连续变量绘制与术后肺部感染发生率的剂量-反应曲线。

2 结果

2.1 腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的发生情况

367例腹腔镜胃癌根治术中，全胃切除212例，远端胃切除155例；D1淋巴结清扫26例，D1+淋巴结清扫13例，D2淋巴结清扫328例；23例中转开腹；无术中严重并发症发生。手术时间150～420 min，(233.5±43.0)min；术中出血50～600 ml，(141.0±74.0)ml。21例(5.7%)术后发生肺部感染。依据Clavien-Dindo评分标准，Ⅱ级14例(66.7%)，予排痰、雾化吸入、抗感染治疗后治愈；Ⅲa级4例(19.0%)，在药物治疗的基础上，局麻下胸腔穿刺置管引流后治愈；Ⅳa级3例(14.3%)，患者出现呼吸衰竭，予机械通气后治愈。

2.2 腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的影响因素

单因素分析结果见表1，腹腔镜胃癌根治术后肺部感染可能的影响因素有年龄、长期吸烟史、慢性呼吸系统疾病史、手术时间(P<0.05)。

表1 影响腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的单因素分析

多因素分析结果见表2，年龄≥65岁是腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的独立预后因素(P<0.05)。

表2 影响腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的多因素分析

年龄与腹腔镜胃癌根治术后肺部感染发生率的剂量-反应曲线见图1。

图1 年龄与腹腔镜胃癌根治术后肺部感染发生率的剂量-反应曲线

3 讨论

目前，根治性手术切除仍是治疗非转移性胃癌的首选方案[9]。经过多年的革新与发展，腹腔镜手术依靠其微创优势，已在胃肠道肿瘤领域广泛应用，并逐步取代了传统的开腹手术[3,10,11]。对于早期胃癌，腹腔镜手术已被验证是安全可靠的[9,12]；对于局部进展期胃癌，近年来中日韩三国均开展了多中心临床研究，并已证实腹腔镜手术一样可以达到开腹手术的临床疗效[1,13,14]。

术后并发症是衡量手术质量最常用的指标之一，对并发症的总结和分析，从中吸取教训，是外科手术发展的重要途径。肺部感染是外科大手术后最易发生的并发症之一[7,15]，是住院时间延长和医疗花费增加的主要原因，严重的肺部感染会导致呼吸衰竭，约有1/5的呼吸衰竭患者会在术后30天内死亡[16]。既往研究显示可能影响腹部手术后肺部感染的因素有高龄[7,8]，慢性呼吸系统疾病史[7,8]，手术时间过长[8]，手术部位(上腹部手术较下腹部手术肺部感染几率高)[17]，手术方式(开腹手术较腹腔镜手术肺部感染几率高)[18]。

在本研究中，腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的发生率为5.7%(21/367)，Clavien-Dindo评分Ⅲ级及以上的严重并发症占33.3%(7/21)。21例肺部感染均经积极治疗治愈，无术后30天内死亡。多因素分析结果显示，年龄≥65岁是腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的独立预后因素(OR=4.838)。近年来，全球公共医疗面临的重要问题之一是人口老龄化改变，老龄化是导致一系列慢性疾病的主要因素，这些疾病都会降低老年人生活质量，老龄化进程给全社会带来了巨大的医疗和社会经济挑战[19]。中国是胃癌的高发地区，每年新发病例超过67万人，其中老年患者约占2/3[20]。较之中青年患者，老年患者各器官机能均开始衰退，会同时罹患多种内科疾病，对手术创伤的耐受能力较差，术后各种并发症发生的几率显著增高，恢复更慢[21]。在本研究中，单因素分析显示年龄≥65岁与腹腔镜胃癌根治术后肺部感染关系的P值为0.000，采用前进法进行多因素分析时，P值的变化趋势如下：纳入长期吸烟史后为0.007，纳入慢性呼吸系统疾病史后为0.008，纳入手术时间后为0.044。上述P值变化提示年龄与长期吸烟史及慢性呼吸系统疾病史存在交互作用，年龄中包含了吸烟史与慢性呼吸系统疾病史的效应。从剂量-反应曲线可以看出，随着年龄增大，腹腔镜胃癌根治术后肺部感染发生率也随之增高，且年龄≥65岁时曲线斜率最大。

对于老年胃癌患者，围手术期应采取有效的干预措施，以减少腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的发生。对此，我们的临床经验是，依据加速康复外科理念[22]，针对患者的不同情况，制定个体化呼吸系统管理方案：①手术前，评估患者呼吸功能状况，对仍在吸烟者尽早劝导戒烟，积极治疗和控制原有慢性呼吸系统疾病，指导患者进行呼吸功能锻炼，增加肺功能储备；②手术中，采用目标导向理念指导液体治疗，使用肺保护性通气方式全麻，并尽可能缩短手术操作时间，以降低机械性通气对肺的损伤；③手术后，常规排痰、雾化吸入，缩短胃管留置时间，采用多模式联合镇痛，鼓励患者早期下床活动。

本研究为小样本、单中心、回顾性研究，故存在一定的局限性，研究结果将为后续进一步开展大样本、多中心、前瞻性研究奠定基础。

综上所述，年龄≥65岁是腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的独立预后因素。行腹腔镜胃癌根治术前应筛查高危人群，对老年患者采取合理的干预措施，可能会减少腹腔镜胃癌根治术后肺部感染的发生。