峡部结节性输卵管炎的子宫输卵管造影表现

冯长征，杨朝湘，王霞，陈园园，陈文俊

(广东省妇幼保健院放射科，广州 510010)

峡部结节性输卵管炎(Salpingitisisthmicanodosa，SIN)是因峡部输卵管上皮和腺体进入输卵管肌层形成囊样扩张，导致输卵管结节样增厚而得名[1]。SIN可以引起不孕和输卵管妊娠，是引起复发性输卵管妊娠的主要因素之一[2-3]。SIN如能在妊娠前明确诊断，则能依据输卵管病变情况结合不孕者年龄等进行综合分析制定最适宜的妊娠方案，以提高宫内妊娠率，降低输卵管妊娠率。本研究通过分析病理诊断为SIN患者的子宫输卵管造影(Hysterosalpingography，HSG)影像表现，探讨其影像特征。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2005年1月至2020年12月期间我院收治的128例妇科手术后病理确诊为SIN患者的临床资料。其中24例为行宫外孕手术，104例是因不孕症行腹腔镜诊疗术探查不孕原因。纳入标准：在我院行妇科手术后病理确诊SIN；有HSG的影像资料；排除病理及影像资料不完整者。

二、研究方法

HSG检查：患者于月经干净后3～7 d行白带检查，检查结果正常者进行HSG检查；白带检查结果异常者需治疗，下个月经周期复查正常再行HSG检查。术前15～30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。在妇科检查床上，经宫颈插入一次性双腔造影管后，被检查者仰卧位平躺在东芝数字胃肠机上进行HSG检查。造影剂为20 ml 30%碘海醇。用20 ml注射器抽取12 ml造影剂，将注射器连接到自动注射泵上，以210 ml/h的速度自动推注造影剂，拔出造影管20 min后拍摄延迟弥散相片。在检查过程中医生连续性动态观察整个造影过程，当出现输卵管近端阻塞时用机械臂按压检查者盆腔；当出现造影剂逆流入静脉和/或淋巴时也可以继续完成检查。

三、统计学分析

本研究仅采用描述性统计分析。

结 果

一、一般情况

纳入研究的128例患者年龄20～42岁，平均年龄(28.2±2.8)岁，原发性不孕者32例，继发性不孕者72例，输卵管妊娠24例。所有患者在术前均未诊断SIN，除进行中医调理外，均未进行其他治疗，试孕一阶段后检查排卵及其他不孕相关因素均正常后行HSG检查。具体资料见表1。128例SIN患者中HSG显示双侧输卵管峡部受累的98例，右侧受累18例，左侧受累12例。16例不孕者做过多次HSG(10例做过2次，6例做过3次)，16例均是双侧输卵管受累，其中12例为继发性不孕，4例为原发性不孕。

表1 纳入患者的临床资料(n)

二、SIN的HSG影像表现

列举5例不同检查者的部分HSG图像，其中A患者33岁，继发性不孕，行腹腔镜下输卵管近端结扎术后采用IVF-ET助孕分娩一健康女婴。腹腔镜手术时从两侧输卵管各取一段做病理组织检查证实为SIN，共进行3次HSG检查，检查结果见图1-A1、A2、A3：首次HSG检查为2012年9月6日，表现为双侧输卵管峡部周围多个造影剂聚集的小囊状憩室，双侧输卵管通而不畅，为SIN的典型早期表现(图1-A1)；2013年5月19日行HSG复查示：右侧输卵管积水，左侧输卵管通而不畅(图1-A2)；2015年5月14日再次复查HSG示：右侧输卵管壶腹部阻塞，左侧输卵管轻度积水(图1-A3)。B患者24岁，继发性不孕，2015年4月27日行HSG检查示：双侧输卵管峡部周围多个造影剂聚集的小囊状憩室，双侧输卵管通而不畅(图1-B1)；2016年5月8日复查HSG示：右侧侧输卵管峡部远端阻塞，左侧输卵管通而不畅(图1-B2)。C患者26岁，继发性不孕，HSG示典型早期SIN表现：双侧输卵管峡部周围多个造影剂聚集的小囊状憩室(图1-C1)，10个月后HSG复查显示双侧输卵管间质部阻塞(图1-C2)。D患者，29岁，继发性不孕，HSG示典型早期SIN表现：双侧输卵管峡部周围多个造影剂聚集的小囊状憩室，双侧输卵管通而不畅(图1-D)。E患者，22岁，继发性不孕，既往双侧输卵管各有1次输卵管妊娠史；HSG示：双侧输卵管峡部周围多个造影剂聚集的小囊状憩室，以左侧为著，右侧输卵管峡部远端阻塞(图1-E)。

图1 5位SIN患者的HSG图像

三、SIN的进展特点

统计HSG检查结果发现处于早中期的患者115例，进展期4例，晚期29例(其中有16例患者多次进行HSG检查，检查结果显示的分期不同，因此统计时有重复纳入)，多次检查的该16例患者第1次影像特点均显示为早中期，最后1次检查均显示为晚期，中间有4例检查特征提示为进展期。

SIN的早中期典型表现为输卵管峡部周围多个造影剂聚集的小囊状憩室，憩室与输卵管主管腔侧壁相通，憩室直径多在0.1～2.0 mm，丛集在长约2 cm的输卵管峡部周围，相邻的输卵管间质部有时会累及，如图1-D所示。进展期表现为输卵管峡部受累段延长，造影剂聚集的小囊状憩室增多、变密集。晚期表现为双侧(或单侧)输卵管阻塞和/或积水，如图1-E所示。提示SIN为一种进展性病变。

四、SIN的病理诊断标准

SIN病理诊断的标准是输卵管粘膜上皮进入输卵管肌层或浆膜下，即可以诊断(如图2示)。

箭头所示为输卵管粘膜上皮进入输卵管肌层图2 A患者的病理检查图片(HE染色，×20)

讨 论

一、SIN的概述及HSG影像特点

SIN一般发生于生育期女性，发生率约0.6%～11.0%[4-6]，以25～50岁多见，罕见发生于青春期之前。SIN具体病因不明，主要有炎症性、先天性和获得性3种病因学说[6]。组织学上输卵管峡部结节是由肥大的输卵管肌层和输卵管上皮腺体构成，表现为肌层肥厚，输卵管周围结缔组织形成腺管样腔隙，内衬输卵管上皮，腔隙与输卵管管腔相通。由于峡部输卵管粘膜上皮向峡部肌壁内伸展形成憩室，输卵管肌壁发生结节状增生[4]，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能继而引起不孕，或致受精卵运行受阻于输卵管峡部而发生输卵管妊娠，也是引起复发性输卵管妊娠的主要因素之一。SIN常因合并不孕症在患者接受HSG和腹腔镜诊疗术或在输卵管妊娠行手术时偶然发现，SIN一般没有其它明显的临床症状，仅见过1例SIN引起盆腔出血的报道[7]，最后的确诊均是通过病理诊断。

本研究中SIN患者以双侧输卵管峡部病变多见(98例)，单侧病变中右侧输卵管受累18例，多于左侧输卵管受累。这与国内外文献报道的SIN多见于双侧输卵管，单侧以右侧输卵管多见的结论[8-10]一致。本研究中有16例患者在不同阶段进行了多次HSG检查，从影像表现可以看出SIN的早中期和晚期不同表现，早中期表现为输卵管峡部周围多个造影剂聚集的小囊状憩室，憩室与输卵管主管腔相通，相邻的输卵管间质部有时会累及，这与Creasy等[11]和Thomas等[12]报道SIN的HSG影像特点相似。SIN进展期或晚期表现为输卵管峡部受累段延长，造影剂聚集的小囊状憩室变密集、增多，或出现输卵管阻塞或积水。McComb等[13]对6例SIN患者的多次影像检查资料进行回顾，其中2例HSG提示SIN的患者，1例5年前、1例1年前HSG检查均显示双侧输卵管管腔正常，提示SIN是一种获得性病变；其余3例再次造影出现了病变范围扩大和/或出现输卵管阻塞或积水。这可能由于输卵管出现病变后对外界抵抗力降低，容易出现继发性感染，继而引起输卵管阻塞或积水，甚至导致女性不孕。提示对于SIN患者如果不进行干预性治疗，其自然病程表现为一种进展性病变。郑兴邦等[14]描述SIN的特征是输卵管峡部形成大小不等的憩室，直径通常为2 mm，局限于单侧或双侧输卵管峡部1～2 cm范围内，输卵管边缘毛糙，在其上下可见大小不等的龛影，呈现蜂窝状改变，符合SIN早中期表现。裘华兴等[15]描述SIN的HSG表现为病变部位管腔纤细、断续，以致输卵管显影中断，符合晚期表现。

二、SIN的病理诊断及鉴别诊断和治疗

SIN病理诊断的标准是输卵管粘膜上皮进入输卵管肌层或浆膜下。大体病理标本上，在输卵管峡部浆膜面可见多个淡黄色或灰色的类圆形凸起，类似一个个小结节。可根据输卵管上皮进入肌层的深度对SIN进行分级：管腔旳黏膜上皮深入到输卵管肌层内1/3者为Ⅰ级；超过2/3者为Ⅱ级；突破到浆膜层下者为Ⅲ级。临床上按结节的数目多少将病变轻重程度分为三度：重度为结节数大于10个并伴有管腔外窦道；中度为结节数4～10个；轻度为结节数小于4个。

值得注意的是，SIN患者行HSG检查时建议选择碘海醇注射液等非离子型的水溶性造影剂，不选择碘油等油性造影剂，因部分被检查者可能存在静脉和淋巴管逆流，如果造影剂是碘油，放射科医师发现有逆流后，为避免碘油栓塞，就会提前结束造影检查，检查过程不完全可能影响正确诊断；而使用非离子型的水性造影剂就不会有栓塞的可能，即使发现有静脉和淋巴管逆流，医生也可以继续进行检查，直至最终满足诊断要求后再结束。

SIN行HSG检查后需与下述几种疾病鉴别：(1)输卵管子宫内膜异位症：输卵管子宫内膜异位症的HSG表现为输卵管近端呈蜂窝状改变，输卵管一般是通的，管腔正常或偏大，内壁尚光整。因其影像表现与SIN相似，故较难鉴别，最终的鉴别诊断还需病理检查[16]。(2)输卵管痉挛：其HSG表现为输卵管痉挛性收缩时输卵管边缘仍然光滑，痉挛呈节段性，起始部分和终止部分都比较突然。输卵管痉挛可以动态观察一段时间，痉挛结束后输卵管形态恢复正常。(3)造影剂逆流：HSG表现为静脉逆流时呈管道状阴影，淋巴管逆流时呈细小网状及云雾状[17]。临床上以静脉和淋巴管逆流同时出现的混合性逆流最为多见。逆流影出现和消失都比较快，一般在停止注射造影剂10 s左右消失。(4)输卵管结核：HSG表现为输卵管管壁僵硬，管腔多发性狭窄似串珠状改变，管腔不规则，同时盆腔有钙化等表现[18]。(5)输卵管积水：HSG表现为输卵管壶腹部及伞端一个大的囊状造影剂聚集，同输卵管的主管腔延续相通，而不是与侧壁相通。

SIN的治疗主要有X线透视下输卵管介入再通术[19]及宫腹腔镜结合导丝再通术、药物保守治疗、外科手术切除病变节段输卵管后再吻合术[20]或输卵管宫角植入术和后续的辅助生殖技术。目前，对于轻度的输卵管基本通畅或一侧通而不畅的SIN可以进行中医治疗，一个疗程后试孕；对于严重的病变国内外主要是借助辅助生殖技术进行助孕。所以对于不同的患者要结合输卵管病变的情况、病史、年龄和患者的要求制定出最优化的助孕方案，以提高宫内妊娠率，降低输卵管妊娠率。

综上所述，SIN是一种进展性病变，其HSG表现典型，特征直观，临床上比较容易掌握，进行诊断时操作性好。HSG是诊断SIN简单可靠的影像学方法。