生理节律下维生素C 酸刺激在脑卒中吞咽功能障碍中的应用

史新炜 杨卫利 介卫君

（河南省焦作市第二人民医院 焦作454001）

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，其所导致的脑组织损伤会引起言语、吞咽、运动等多种功能障碍。 多项研究显示， 机体的吞咽功能与吞咽相关肌群、唾液等的分泌情况、吞咽神经反射功能等均有着密切联系[1]。 常规的吞咽功能障碍康复治疗主要通过反复对吞咽相关肌肉进行针对性训练，改善吞咽相关肌肉的功能情况，从而达到治疗目的，但是其主要针对吞咽相关肌群，而对唾液分泌、吞咽反射等影响因素的改善作用较弱，因此效果并不理想。 酸刺激可以通过刺激患者味蕾，促进其唾液分泌，加强吞咽反射功能。 而维生素C 是临床常用的酸刺激药物，酸度较其他酸刺激物更高。 本研究旨在探究基于生理节律的维生素C 酸刺激康复训练在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用价值。 现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取 2018 年 6 月 ~2020 年 10 月于我院就诊的脑卒中吞咽功能障碍患者127 例，按照随机数字表法分为对照组63 例和观察组64 例。对照组男 33 例， 女 30 例； 年龄 40~78 岁， 平均（54.32±8.93） 岁； 病程 0.5~7.0 年， 平均（4.36±1.03）年。 观察组男 32 例，女 32 例；年龄 41~79 岁，平均（54.35±8.89）岁；病程 0.4~6.0 年，平均（4.27±1.02）年。 两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05)。 本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合脑卒中吞咽障碍诊断标准[2]；（2）吞咽障碍分级为中度和重度；（3）洼田饮水试验分级为Ⅲ级及以上。

1.3 排除标准 （1）其他原因引起的吞咽障碍者；（2）吞咽障碍分级为轻度或正常者；（3）意识不清，无法配合研究者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予以常规康复治疗：（1） 发音训练，康复师选取特定音节指导患者进行练习；（2）屏气训练；（3）吞咽相关肌肉针对性训练；（4）空吞咽训练，指导患者反复进行空吞咽练习；（5） 低频电刺激，选用低频电刺激治疗仪，将电极片贴于咽部两侧，功率100 VA，电流 20 mA，脉冲宽度 60 μs，对患者咽喉部进行刺激。 20 min/次，2 次/d， 上午和下午各1次。 连续治疗3 个月。

1.4.2 观察组 在对照组基础上增加基于生理节律的维生素C 酸刺激康复训练。 将维生素C 片（国药准字H51020251）研磨成粉末状，在告知患者维生素C 粉末的酸度极高后，用干净棉签沾上维生素C 粉末涂抹于患者舌头中间， 同时引导患者做空吞咽训练，若患者口水分泌情况减少，可再次进行以上操作。维生素C 酸刺激时间不宜过长，15 min/次，3 次/d，根据人体24 h 生理节律设定的训练时间分别为上午8 点、下午3 点及晚上8 点。 连续治疗3 个月。

1.5 观察指标 （1）临床效果：根据洼田氏饮水试验分级进行评价。 临床治愈： 吞咽困难症状基本消失，洼田氏饮水试验分级为Ⅰ级；显效：吞咽困难症状明显改善， 洼田氏饮水试验分级提升2 个级别及以上；有效：吞咽困难症状有所改善，洼田氏饮水试验分级提升1 个级别；无效：未达以上标准。 总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）吞咽功能：主要通过标准吞咽功能评分量表（SSA）进行评价，包括临床检查（7~21 分）、饮水的吞咽状态（10~22 分），量表分值范围17~43分，得分高则吞咽功能差。（3）营养状况：采用全自动生化仪以酶联免疫吸附法测量前白蛋白（PA）、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平。

1.6 统计学方法 通过SPSS22.0 版本的统计学软件进行数据分析，其中计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。当P＜0.05时为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 治疗后对照组临床治愈10 例，显效 15 例，有效 20 例，无效 18 例，治疗总有效率为71.43%；观察组临床治愈15 例，显效20 例，有效25 例，无效4 例，治疗总有效率93.75%。 观察组治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=11.044 8，P=0.000 9）。

2.2 两组吞咽功能比较 观察组治疗后临床检查、饮水的吞咽状态及总分均明显低于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组吞咽功能比较（分，）

表1 两组吞咽功能比较（分，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

总分治疗前 治疗后对照组观察组组别 n 临床检查治疗前 治疗后饮水的吞咽状态治疗前 治疗后63 64 tP 17.45±4.34 17.47±4.36 0.025 0.979 13.17±4.05*11.05±3.17*3.288 0.001 18.43±4.15 18.51±4.17 0.108 0.914 15.14±2.35*13.21±1.67*5.328 0.000 35.88±8.97 35.98±8.82 0.063 0.950 28.31±3.57*24.27±3.46*6.476 0.000

2.3 两组营养状况比较 观察组治疗后 PA、TP、 ALB 及Hb 水平均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组营养状况比较（）

表2 两组营养状况比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

Hb（g/L）治疗前 治疗后对照组观察组组别 n PA（mg/L）治疗前 治疗后TP（g/L）治疗前 治疗后ALB（g/L）治疗前 治疗后63 64 tP 211.52±31.24 210.24±30.25 0.235 0.815 222.41±28.95*235.33±32.52*1.999 0.047 68.01±15.62 67.23±15.24 0.285 0.776 72.84±13.85*79.24±15.98*2.413 0.017 33.01±9.22 32.63±9.01 0.235 0.815 42.54±10.27*47.25±11.32*2.457 0.015 124.85±21.01 125.24±20.63 0.106 0.916 128.98±21.52*137.98±22.54*2.302 0.023

3 讨论

常规康复训练需要患者主动配合，而脑卒中早期患者常伴随意识不清、认知功能和运动功能障碍，因此部分患者无法应用。 且常规康复训练中的电刺激和反复活动吞咽相关肌肉等措施极易引起患者部分肌肉出现痉挛，导致呛咳、呕吐等并发症发生[3]。基于生理节律的酸刺激康复训练是根据机体活动的规律，通过对舌头上味蕾的刺激，促进唾液的分泌及吞咽相关肌肉的自主运动，从而加快吞咽功能的恢复。且该种训练方式可在患者无法配合的情况进行。因此，基于生理节律维生素C 酸刺激康复训练或可弥补常规康复训练方式治疗的局限性，加强临床效果。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，治疗后SSA 评分明显低于对照组，说明基于生理节律的维生素C 酸刺激康复训练可明显改善脑卒中吞咽功能障碍患者吞咽功能，增强疗效。 机体的吞咽功能主要与吞咽相关肌肉功能、吞咽反射所设的大脑区域和神经的功能密切相关。 常规康复训练中对于吞咽相关肌肉的训练，既可加强相应肌肉的强度，又可反向刺激吞咽功能所对应的大脑区域产生兴奋，在此基础上予以基于生理节律的酸刺激康复训练，以较强的酸味刺激舌头及口腔内的味觉组织，可促使相关腺体分泌唾液，而唾液分泌的增加会引起大脑支配吞咽相关肌肉和神经产生吞咽动作，同时刺激了味觉、吞咽发射等相关神经和大脑区域，促使吞咽相关神经和大脑区域恢复，改善吞咽功能[4~5]。

本研究中， 观察组治疗后 PA、TP、ALB 及 Hb水平均明显高于对照组， 说明基于生理节律的维生素C 酸刺激康复训练可明显改善脑卒中吞咽功能障碍患者营养状况。 在常规的吞咽功能障碍康复训练中，通过选用特定音节进行发音训练，可改善患者发音困难的临床症状；通过对舌肌、肌、口轮匝肌等肌肉进行针对性训练， 可延缓相应肌肉久病不用所导致的萎缩情况，同时可增强相关肌肉的功能；通过空吞咽训练和低频电刺激加强患者的吞咽反射，可在一定程度上改善吞咽相关的神经功能， 降低对营养成分摄入的影响。 基于生理节律的维生素C 酸刺激康复训练在每天上午8 点、 下午3 点及晚上8 点三个时间段进行治疗， 生物学研究发现在以上三个时间点，机体的嗅觉、味觉均处于提升状态，相关神经也处于兴奋状态，而在此时通过维生素C 进行酸刺激，可最大程度地刺激患者舌头味蕾的味觉神经，从而增加唾液的分泌量，增强吞咽反射，促进吞咽功能恢复，进而改善机体营养状况。

综上所述，基于生理节律的维生素C 酸刺激康复训练通过刺激吞咽功能相关神经和大脑区域，可明显改善脑卒中吞咽功能障碍患者吞咽功能和营养状况，临床效果显著。