关节镜辅助下Endobutton带袢钢板内固定治疗踝关节骨折合并的下胫腓联合韧带损伤

李志民，水明斌，黄鹤，张娟，张雨

(浙江新安国际医院，浙江 嘉兴 314000)

下胫腓联合韧带是维持下胫腓联合的重要结构，在维持踝关节正常生理功能中发挥重要作用。下胫腓联合韧带损伤多为踝关节骨折的合并伤，治疗踝关节骨折时如不能正确处理下胫腓联合韧带损伤，易导致创伤性关节炎等并发症的发生，影响踝关节正常活动[1-2]。目前，临床常采用螺钉内固定治疗下胫腓联合韧带损伤，但该固定方式属于稳定固定，不符合下胫腓联合的解剖特点，存在断钉风险，且需二次手术取出螺钉[3-5]。Endobutton带袢钢板内固定属于弹性固定，更加符合下胫腓联合的解剖特点。随着关节镜技术的不断发展，关节镜检查在韧带损伤的诊断及修复效果的检查方面更具优势[6]。为探索更佳的治疗方法，2017年1月至2020年1月，我们采用关节镜辅助下Endobutton带袢钢板内固定治疗踝关节骨折合并的下胫腓联合韧带损伤患者51例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组51例，均为浙江新安国际医院住院治疗的踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者。男28例，女23例。年龄23～68岁，中位数47岁。体质量指数(23.24±1.87)kg·m-2。踝关节骨折的Lauge-Hansen分型[7]：旋前外旋型损伤32例，旋后外旋型损伤19例。左侧29例，右侧22例。致伤原因：交通伤26例，运动伤15例，坠落伤10例。均不合并颅脑等其他部位损伤。

2 方 法

2.1 手术方法采用连续硬膜外阻滞麻醉。建立常规踝关节前外侧及前内侧入路，于关节镜下检查下胫腓联合韧带损伤情况。采用切开复位内固定治疗踝关节骨折，合并的下胫腓联合韧带损伤同期采用 Endobutton 带袢钢板内固定治疗。常规腓骨后外侧入路复位腓骨，复位钳固定下胫腓联合。于腓侧踝关节间隙上方1～2 cm处，由后外向前内，与关节面呈20°～30°夹角，斜向上经下胫腓联合以直径2.0 mm的导针钻孔，穿透腓骨和胫骨。确认导针位置良好，用直径3.5 mm钻头沿导针钻孔，建立骨隧道。将Endobutton带袢钢板的引导针由腓侧穿入骨隧道，并由胫侧穿出。在透视或直视下牵引带袢钢板至胫侧，于皮下翻转钢板卡于骨皮质；安装腓侧带袢钢板，于皮下卡于骨皮质；牵拉并逐步收紧袢线，固定下胫腓联合。再次于关节镜下检查，确认下胫腓联合固定、下胫腓联合韧带复位良好。冲洗切口，逐层缝合。

2.2 术后处理方法常规给予消肿止痛、抗感染治疗。术后1 d开始行小腿肌主动伸缩及足趾屈伸锻炼。

2.3 疗效及安全性评价方法分别于术前、术后3个月和术后6个月，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评价踝部疼痛程度，采用美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分标准[8]评价踝关节功能，采用日常生活活动能力量表(activity of daily living scale，ADL)[9]评价日常生活活动能力。随访观察并发症发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件进行数据统计分析。疼痛VAS评分、AOFAS踝与后足评分、ADL评分的不同时间点之间的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

所有患者均获6个月随访。踝部疼痛VAS评分随时间呈下降趋势[(6.54±1.29)分，(2.34±0.56)分，(1.28±0.38)分，F=557.936，P=0.000]，AOFAS踝与后足评分随时间呈上升趋势[(48.93±12.52)分，(67.78±10.27)分，(86.58±9.46)分，F=154.160，P=0.000]，ADL评分随时间呈上升趋势[(48.93±12.52)分，(67.78±10.27)分，(86.58±9.46)分，F=154.160，P=0.000]。均未发生切口感染、神经血管损伤及内固定物断裂等并发症。典型病例图片见图1。

图1 下胫腓联合韧带损伤关节镜辅助下Endobutton带袢钢板内固定治疗前后图片

4 讨 论

下胫腓联合属于微动关节，下胫腓联合韧带在踝关节进行旋转运动时，能够有效对抗不同方向的下胫腓联合分离应力[10-13]。下胫腓联合韧带损伤是骨科常见病，如不能及时有效治疗，会导致下胫腓联合关节位置不对称、关节软骨非正常磨损增加，继而诱发创伤性踝关节炎[14-18]。因此，对于踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者，应同期解剖复位下胫腓联合并良好固定，以恢复踝关节功能，减少并发症的发生[19]。随着内固定材料的不断发展，Endobutton带袢钢板内固定治疗下胫腓联合损伤取得显著疗效[20-22]。对于踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者，采用Endobutton带袢钢板内固定治疗具有以下优势：①该固定方式为弹性固定，允许关节微动，更加符合下胫腓联合的生物学特点；②无螺钉断裂风险，且无需二次手术取出内固定物。然而，Endobutton带袢钢板系统抗旋转能力较差，因此应注意尽可能使下胫腓联合解剖复位，且应采取低位固定的方式。

本组研究结果表明，关节镜辅助下Endobutton带袢钢板内固定治疗踝关节骨折合并的下胫腓联合韧带损伤，能显著缓解踝部疼痛，改善踝关节功能和日常生活活动能力，且安全性高。