Endobutton技术在慢性踝关节外侧不稳外侧韧带重建术中的应用

王金杰，庄汝杰

(1.杭州市富阳中医骨伤医院，浙江 杭州 311400；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

慢性踝关节不稳是足踝外科的常见病、多发病,常见于青少年，多由急性踝关节扭伤后处理不当所致，主要表现为踝关节反复扭伤、长期肿痛不愈，可继发创伤性关节炎影响踝关节功能[1]。约96.5%的慢性踝关节不稳为外侧不稳，多由踝关节外侧韧带损伤所致，其中距腓前韧带损伤多见，其次为跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤较少见[2-3]。慢性踝关节外侧不稳的治疗以手术为主，采用同种异体肌腱重建受损较为严重的韧带已被证明具有良好的疗效。此类方法中多采用界面螺钉对移植物进行固定，但重建韧带的近端所受牵拉力量较大，会造成螺钉切割导致固定失败。为避免这一现象的发生，探讨更好的慢性踝关节外侧不稳治疗方法，2017年6月至2018年12月，我们将Endobutton技术应用于踝关节外侧韧带重建术中，治疗慢性踝关节外侧不稳患者27例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

慢性踝关节外侧不稳患者27例，均为浙江省中医院住院患者。男11例，女16例；年龄23～64岁，中位数36岁。致伤原因：扭伤26例，交通事故伤1例。均经3～6个月非手术治疗无效。病程6个月至4年，中位数2年。

2 方 法

2.1 手术方法采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者仰卧位，患侧臀后垫高，常规消毒、铺巾、上止血带。于外踝尖前方凹陷处切一长约0.5 cm的小切口，逐层切开，显露腓骨。从切口处向后上方斜行插入1枚直径2.0 mm的克氏针，C形臂X线机透视下见克氏针位置良好后，沿克氏针方向制备1个直径约4.5 mm的腓骨骨隧道，骨隧道近端出口位于外踝尖上4 cm处腓骨后外侧缘。编织同种异体肌腱，对折后置入腓骨骨隧道内，对折端用Endobutton带袢钢板固定于腓骨骨隧道近端出口。C形臂X线机透视下确认距骨颈中点后，自外向内插入1枚直径2.0 mm的克氏针，制备1个直径约6 mm的距骨骨隧道。然后于外踝尖下2 cm向后1 cm处跟腓韧带走行方向的任意点上自外向内插入1枚直径2.0 mm的克氏针，制备1个直径6 mm骨隧道。将从腓骨骨隧道远端出口穿出的2股移植肌腱经皮下分别拉进距骨骨隧道和跟骨骨隧道，踝关节背伸90°、外翻10°拉紧移植肌腱后，分别用界面螺钉固定。检查确认前抽屉试验阴性，踝关节无过度内翻、跖屈后，冲洗、闭合切口。手术示意图见图1。

图1 踝关节外侧韧带重建手术示意图

2.2 术后处理术后抬高患肢，石膏托固定6周。术后即开始脚趾屈伸功能锻炼；术后6周后拆除石膏，开始进行踝关节功能锻炼。

3 结 果

27例患者均获随访，随访时间6个月。末次随访时，采用美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分标准[4]评价疗效：优，90～100分；良,75～89分；中，50～74分；差，<50分。本组患者AOFAS踝与后足评分(89.26±5.44)分，优18例、良9例。均无螺钉松动、移植肌腱撕裂等并发症发生。典型病例图片见图2。

图2 重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳手术前后图片

4 讨 论

由于距骨前宽后窄，使得踝关节在跖屈内翻时最不稳定，踝关节外侧韧带较内侧韧带更易损伤[5-6]。而且主要负责维持踝关节前后稳定的距腓前韧带，其强度在外侧韧带中最弱，故而踝关节扭伤时最常被累及[7]。传统的慢性踝关节不稳治疗方法以休息、穿戴踝关节护具、进行本体感觉训练等非手术治疗方法为主，但非手术治疗6个月后,仍有10%～20%的患者踝关节功能欠佳,需手术治疗[8]。因此，目前对于慢性踝关节不稳的治疗以手术治疗为主。但采用非解剖重建外踝韧带的手术方法，可能会对踝关节的生物力学结构造成影响，导致踝关节与距下关节动态稳定失衡，表现为踝关节活动受限、发生退行性变及慢性不稳定[9-10]。原位修复和解剖重建已成为踝关节外侧韧带重建的主流术式[11]。解剖重建踝关节外侧韧带可选用自体肌腱、同种异体肌腱或人工合成韧带。同种异体肌腱解剖重建踝关节外侧韧带，少数患者会出现轻度排异反应，口服药物可缓解[12-13]。但常规韧带重建术式多采用界面螺钉固定，而界面螺钉拧入骨隧道时对移植物的切割会导致其强度减弱，甚至会出现螺钉松动或断裂。Endobutton带袢钢板固定的抗牵拉力及抗张力能力较强，已被广泛运用于肩锁关节脱位[14]、前交叉韧带损伤[15]、下胫腓联合损伤[16]等的手术治疗，且目前临床已经出现了双Endobutton技术、三重Endobutton技术[17-18]。采用Endobutton技术将同种异体肌腱固定于外踝，不仅能达到对韧带的解剖重建，保留距下关节的活动度，且强度高，对于运动要求较高或体质量较大的患者亦适用。

本组患者治疗结果表明，对于慢性踝关节外侧不稳患者，在采用同种异体肌腱移植重建踝关节外侧韧带治疗时应用Endobutton技术对重建韧带近端进行固定，固定可靠，有利于踝关节功能的恢复，且并发症少。