游离旋髂浅动脉分叶皮瓣修复手部不规则创面的临床应用研究

吴 健,周 鑫,欧昌良,刘安铭,杨杰翔，邹永根

西南医科大学附属中医医院骨伤手外科，四川 泸州 646000

手作为劳动器官，在工作中常常受到不同程度的创伤，手部软组织缺损在临床上屡见不鲜，随着显微外科技术的发展，修复手部组织缺损的方法有很多[1-4]，但对于手部相邻多个创面的处理，功能与外形美观的修复极为重要。旋髂浅分叶皮瓣可以修复邻近多个创面，是单个皮瓣修复无法代替的优势。本研究回顾性分析2015年1月—2019年1月笔者医院骨伤手外科应用旋髂浅为血供的分叶皮瓣修复手部邻近多个创面22例，获得了较好的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄14～70岁，具有明确的手部组织缺损，且创面不规则；(2)无糖尿病、血管病变，愿意接受以腹股沟为供区的皮瓣移植；(3)无明显手术禁忌。排除标准：(1)手部创面较大，超出皮瓣设计范围；(2)腹股沟穿支解剖变异，术中更改皮瓣供区；(3)有明显血管病变。

本组患者22例，男性15例，女性7例；年龄27～59岁，平均41.5岁。机械伤17例，压砸伤5例；手背部12例，手掌部10例。一期清创，修复血管神经，骨折予以克氏针内固定，清创后的创面缺损面积1.8cm×2.0cm～2.5cm×7.5cm。二期创面清洁，肉芽组织生长良好时，游离旋髂浅动脉皮瓣修复，携带2个穿支，形成2个分叶皮瓣20例，携带3个穿支，形成3个分叶皮瓣2例。皮瓣切取面积2.0cm×2.5cm～3.0cm×8.0cm。

2 手术方法

一期清创，清除创面污染、失活组织，修复血管神经，手指骨折者予以克氏针内固定，离断者行断指再植术，创面坚持每天换药或根据患者自愿行负压封闭引流术(VSD)。一期7d后根据创面条件，行皮瓣移植修复。

二期行游离旋髂浅动脉皮瓣修复创面。(1)设计皮瓣：于腹股沟韧带中点下方2.5cm处扪及股动脉搏动点，通过此点作髂浅上棘和耻骨结节的连线平行线，即为旋髂浅动脉的体表投影，在此线上设计皮瓣。(2)皮瓣切取：先从腹股沟作斜形切口，切开皮肤、皮下及筋膜层，先解剖出腹壁浅静脉，然后解剖出旋髂浅动脉的浅支及伴行静脉，根据旋髂浅动脉浅支暴露旋髂浅动脉主干。沿主干继续解剖皮瓣，根据穿支位置适当调整分叶皮瓣位置，确保每块皮瓣内包含穿支，仔细结扎沿途限制血管蒂长度的穿支，确保血管蒂部长度及完整性。(3)皮瓣移植：将皮瓣移植手部创面，蒂部与受区血管行端端吻合，伴行静脉与创面周围静脉行端端吻合。(4)供区处理：供区均采用美容缝合。

3 术后处理

术后予以常规抗血管痉挛、抗凝、抗感染等治疗，皮瓣受区予以保暖制动，术后3d内每隔1h观察皮瓣1次，一旦出现血管危象，积极手术探查。定期换药，本组患者中2例皮瓣在术后24h内出现动脉栓塞，经过手术探查后取出血栓，血供恢复，皮瓣成活，皮瓣远端少许坏死1例，经换药后愈合。皮瓣术后7d行X线片检查内固定情况。术后21d可指导患者行早期功能锻炼，术后30d可嘱患者加强功能锻炼。

结 果

皮瓣顺利成活19例，术后第1天出现动脉栓塞经手术探查后消除2例，皮瓣远端少许坏死1例，经换药后愈合。患者均获门诊或微信定期随访，随访时间3～15个月，平均10.5个月，皮瓣色泽良好，质地可，外形美观，供区美容缝合后仅留线性瘢痕，无明显瘙痒、疼痛，患者较为满意。根据手外科上肢功能评定标准进行评定[5]：优16例，良6例。典型病例见图1。

图1 患者男性，54岁，压砸伤致右手疼痛、出血5h入院。a.术前右手邻近2个创面;b.设计旋髂浅动脉分叶皮瓣修复;c.术中暴露旋髂浅主干;d.穿支进入皮瓣;e.皮瓣移植创面后血供良好;f.术后3个月随访,皮瓣质地可，小指背皮瓣远端少许坏死，换药后愈合;g.皮瓣供区瘢痕形成

讨 论

1 旋髂浅动脉皮瓣的解剖基础

旋髂浅动脉起于股动脉，沿腹股沟行至髂前上棘分布于附近筋膜及皮肤，主要位于腹股沟韧带下约2.5cm。旋髂浅动脉在深筋膜下可分为深支和浅支，浅支主要营养髂腰部皮肤，而深支则营养髂棘前区。有学者认为，切取以旋髂浅动脉为血供的皮瓣，最好携带深支，也有学者认为，携带占主导作用的穿支平均直径为0.85mm，携带1支即足以营养该皮瓣[6-8]。章一新教授临床解剖研究表明，将浅支的1～2条分支称为近侧穿支，深支的1～2条分支称为远侧穿支，通常远侧穿支管径大于近侧穿支的管径[9]。本研究18例患者选择主干携带两个穿支作为两个分叶皮瓣的营养血管；2例肥胖患者，脂肪组织较多，避免修薄引起血管损伤，笔者选择带旋髂浅动脉浅支携带两个穿支进入两个分叶皮瓣；2例选择主干携带3个穿支形成3个分叶皮瓣，有一叶远端部分坏死。旋髂浅动脉，穿支比较表浅，相对恒定，做分叶皮瓣易于解剖。当然，穿支选择不是一成不变。手术中可以根据需要，适当调整选择管径粗大的穿支。

2 旋髂浅动脉分叶皮瓣修复邻近多个创面的优势

旋髂浅动脉皮瓣最早在1972年由McGregor和Jackson[10]提出，随着显微外科技术的发展，以旋髂浅为血供的皮瓣广泛应用于四肢创面[11-12]，同时，携带髂骨组成的复合组织瓣，即嵌合皮瓣不仅可以修复软组织缺损，还可以用于骨缺损的修复重建[13-14]。

通过本组患者的临床研究，笔者认为旋髂浅动脉分叶皮瓣具有以下优点：(1)穿支表浅，易暴露，易于解剖，存在近侧和远侧穿支，设计灵活，可携带多个穿支，切取多个分叶皮瓣，即1条主干动脉营养多个皮瓣，其为修复多个创面的独特优势。(2)供区隐蔽，重要组织较少，供区损伤小，符合基于美学理念修复和减少对供区损害的原则。(3)对于修复手部多个邻近创面，恢复美观和外形极为重要。相对于腹壁下穿支皮瓣而言，旋髂浅动脉皮瓣毛发较少，修复效果逼真，且供区可直接拉拢缝合，避免牺牲第二供区。(4)相对腹壁及大腿外侧供区，腹股沟区域脂肪相对较少，避免皮瓣移植后臃肿及二次修薄。

本皮瓣的缺点：(1)旋髂浅动脉管径较细，尤其是形成分叶皮瓣时，需要吻合血管数量增加，手术时间延长，增加了术后皮瓣坏死的风险；(2)旋髂浅动脉会存在解剖变异的情况，术中遇见则需更改皮瓣供区。

3 手术注意事项

以旋髂浅动脉为血供的皮瓣存在解剖变异，动、静脉管径较细，需要较高的显微外科技术。修复多个创面时，要根据穿支数量和走形合理地设计分叶数。同时，考虑穿支营养的面积，保证每个分叶的血供，是手术成功的关键。本研究笔者均设计2～3个分叶皮瓣。术中精细操作，如仔细结扎沿途穿支、防止血管蒂主干漏血、避免刺激血管导致术后痉挛、仔细分离血管神经、避免携带过多的脂肪组织导致术后皮瓣臃肿等，均是影响皮瓣成活以及恢复良好外形的关键因素。本组患者中动脉血供障碍2例，考虑术中操作不当，刺激血管导致痉挛所致。精细化皮瓣移植，恢复供区良好的外形美观及功能，最大程度降低对供区的损伤，科学合理地设计分叶皮瓣修复多个或不规则创面，符合美学修复的理念[15-17]。