肘前方入路内固定治疗尺骨冠状突骨折

石任刚，余学东，梁 勇

重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016

尺骨冠状突的骨性结构阻挡肘关节的前方脱位，其上附着的许多重要软组织也在维持肘关节稳定性上有不可替代的作用。因此，对尺骨冠状突骨折，临床上多数学者建议手术修复[1-2]。文献报道的手术入路包括外侧、后侧、内侧以及肘前方入路。其中，前方入路由于血管神经损伤风险较高，传统上被认为是不安全的[3]。随着近年来对相关解剖学研究[4-5]的深入，有学者尝试经肘前方入路治疗尺骨冠状突骨折，该入路具有暴露充分、软组织损伤小、固定强度高等优点，但国内相应的临床研究报道较少。笔者科室2013年1月—2019年11月共收治尺骨冠状突骨折患者19例，均采用肘前方入路内固定治疗。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄14～65岁；经X线片及CT检查确诊为尺骨冠状突骨折；有手术指征且适合手术。排除标准：陈旧性骨折或开放性骨折；患肘有手术史或既往存在肘关节功能障碍；有其他并发症和损伤不能接受骨折治疗。

本组患者19例,其中男性14例，女性5例；年龄16～61岁，平均31.8岁。左侧10例，右侧9例；优势侧10例,非优势侧9例；致伤原因：平路摔伤11例，高处坠落伤5例，道路交通伤3例。均为闭合性骨折。19例患者中有6例合并尺骨鹰嘴骨折，13例合并桡骨头骨折，1例合并肱骨外髁骨折，5例合并肘关节脱位，1例合并正中神经损伤，1例合并尺神经损伤。根据O’Driscoll尺骨冠状突骨折分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书。

2 治疗方法

2.1术前处理 常规行患肘正侧位X线片及CT检查，以了解骨折移位情况、骨折块大小及骨折类型。通过内外翻应力试验、前后抽屉试验等检查肘关节稳定性，若患者因痛不能配合检查，则术前在麻醉后进行。

2.2手术方法 手术操作均由同一组有经验的骨科医师完成。手术在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行。均采用肘前方入路，在肘窝前方偏内侧作“S”形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切断肱二头肌腱膜，注意保护深面正中神经及肱动静脉，纵行切开肱肌显露前方关节囊，切开关节囊后可显露尺骨冠状突。清除骨折端嵌入组织，根据术前计划及术中所见骨折情况选取空心螺钉或微型钢板进行固定。对合并尺骨鹰嘴骨折的患者，加作肘后方弧形切口；对合并桡骨头骨折的患者，经外侧Kocher入路给予钢板或螺钉固定。在完成肘关节骨性结构固定后被动屈伸肘关节及旋前旋后前臂，检查评估肘关节稳定性，如发现肘关节不稳，则同期行肘关节铰链式外固定支架固定。本组中有3例固定冠状突后肘关节外翻应力试验阳性，1例内翻试验阳性，1例内外翻试验均呈阳性，术中同期行肘关节外固定支架固定。术后常规伤口皮下留置引流条，根据引流情况于24～48h拔出。

2.3术后处理 术后肘关节屈曲90°位石膏托固定，术后第2天复查患侧肘关节正侧位X线片，第3天在医师指导下开始逐渐行肘关节功能锻炼，锻炼后仍加用外固定保护。通常术后2周拆除伤口缝线。术后4、8、12周复查患侧肘关节正侧位X线片，根据骨折愈合情况指导患者行患肢功能锻炼。通常在12周后，开始肘关节主动负重锻炼。若术中行外固定支架固定，则外固定支架一般于术后4～6周拆除。术后常规予塞来昔布(200mg，2次/d，辉瑞制药有限公司，进口药品注册证号H20140106)预防异位骨化。

3 随访及评估

术后1、2、3、6、12个月门诊随访，此后每年随访1次。随访内容包括：(1)患侧肘关节正侧位X线片；(2)患侧肘关节活动度(肘关节屈伸及前臂旋前旋后角度)；(3)Mayo肘关节功能评分；(4)术后并发症。其中Mayo肘关节功能评估标准：≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，<60分为差[7]。

结 果

患者均获得随访。随访时间12～28个月，平均19.1个月。冠状突骨折均采用微型钢板或空心螺钉固定，钢板固定13例，螺钉固定6例。合并桡骨头骨折13例，其中给予空心螺钉固定6例，钢板固定4例，人工桡骨头置换2例，桡骨头切除1例。末次随访时，桡骨头切除患者存在轻度肘关节外侧不稳，但不影响日常生活。术中测试肘关节侧方应力试验阳性并给予外固定支架固定5例，根据随访情况于术后4～6周拆除，未发现肘关节不稳定者。术前各有1例合并尺神经和正中神经损伤，术后6个月随访时基本恢复，均未遗留肌肉萎缩或感觉运动功能障碍。末次随访骨折均达到骨性愈合，患侧功能基本达到健侧水平。肘关节平均屈曲120.5°(95°～140°)，伸直24.2°(0°～50°)，前臂旋转活动度平均旋前55.2°(20°～90°)，旋后66.6°(30°～90°)。术后Mayo肘关节功能评分:优10例，良8例，优良率达94.7%。3例患者出现异位骨化，均不需要额外手术。无患者出现正中神经损伤、严重肘关节不稳定及疼痛等并发症。术后随访结果见表1。典型病例见图1。

图1 患者男性，61岁，道路交通伤致左肘肿痛伴活动受限6h入院，诊断为左尺骨冠状突骨折，O’Driscoll Ⅲ型，伤后3d经肘前方入路行尺骨冠状突骨折切开复位钢板内固定术。a.术前正位X线片示尺骨冠状突骨折，内外侧面均受累及；b.术前侧位X线片示尺骨冠状突骨折块较大，移位明显，为O’Driscoll Ⅲ型尺骨冠状突粉碎性骨折；c.术前CT三维重建示尺骨冠状突粉碎性骨折；d.术前CT三维重建示尺骨冠状突粉碎性骨折，移位明显；e.术中经肘前方行弧形切口，见肱肌部分撕裂；f.术中沿肌肉破口切开肱肌后显露冠状突翻转骨块；g.术后正位X线片示尺骨冠状突骨折复位良好，固定可靠；h.术后侧位X片线示尺骨冠状突骨折复位良好，内固定形态位置可靠

讨 论

1 尺骨冠状突与肘关节稳定性

尺骨冠状突参与组成肘关节的前柱和内侧柱，其与周围附着的前关节囊及肱肌，对维持前柱的稳定性起决定性作用。尺骨冠状突前内侧面及其上附着的尺侧副韧带前束，对维持肘关节内侧柱的稳定性起主要作用。冠状突前外侧缘附着的外侧副韧带，也参与维持外侧柱的稳定性。冠状突不仅限制肘关节的前方移位，其在肘关节内翻、外翻及前臂旋转时也起重要的稳定作用。王友华等[8]测量不同冠状突截骨高度下肘关节的稳定性发现，当尺骨冠状突缺损在1/4以下时，肘关节屈伸稳定性不受影响；当缺损达到1/2以上时，活动时会出现半脱位或后脱位。Schneeberger等[9]的生物力学研究表明，当桡骨头缺损时，30%以上的冠状突高度丢失会造成肘关节明显不稳定，这种不稳定在桡骨头修复后得以恢复；冠状突高度丢失达50%时，无论桡骨头是否完好，肘关节的稳定性均无法获得重建。Jeon等[10]则认为，在不伴肘关节其他附属结构严重损伤的情况下，冠状突骨折≤40%冠状突高度时，肘关节稳定性不受影响，可不需手术治疗。由于肘关节损伤瞬间受力的复杂性，目前的生物模型均只能给予理想化的描述，无法代表实际损伤状态。有关尺骨冠状突骨折与肘关节稳定性的关系可能还需更深入的研究，但目前的研究均显示，尺骨冠状突对维持肘关节稳定性有不可忽视的重要作用。

2 尺骨冠状突骨折手术入路及其优缺点

2.1后方入路 适用于治疗经尺骨鹰嘴骨折脱位相关的冠状突骨折[11-12]。但该切口需要剥离软组织范围广、切口长、创伤大，大范围剥离易引起异位骨化。由于坚实的骨性阻挡，该入路对冠状突暴露困难，不方便进行固定操作。

2.2外侧入路 适用于修复桡骨头和外侧副韧带[13]。但暴露冠状突也比较困难，且固定操作难度大。外侧入路治疗单纯尺骨冠状突骨折，术中需游离外侧副韧带，可能会影响肘关节后外侧旋转稳定性。有研究曾报道该入路有损伤骨间后神经的风险[14]。

2.3内侧入路 曾被认为是治疗尺骨冠状突前内侧骨折的“黄金入路”[13]。但有研究指出，内侧入路尺神经发出的尺侧腕屈肌第1、2肌支易被损伤[5]。在多数肘关节，需要切断尺神经肘关节束支才能充分游离尺神经。相对于其他入路，该入路损伤前臂内侧皮神经及尺侧副韧带、屈肌总腱等风险亦较高。此外，内侧入路对于冠状突前缘及外侧骨折暴露有一定困难，又由于前方有厚实的肌肉阻挡，不方便进行由前向后的内固定操作。

2.4前方入路 近年来，有学者尝试经肘前方血管内神经间隙入路治疗尺骨冠状突骨折[15-16]。这些报道显示肘前方入路有明显的优点，包括暴露广泛，对冠状突尖部和前内侧面显露充分，借助轻微屈曲肘关节，即能够检查关节内的关节软骨面损伤；在血管神经间隙暴露固定骨折，软组织损伤小，减少了术后异位骨化的发生概率；能在直视下垂直骨折线放置从前到后的螺钉，以获得对尺骨冠状突解剖复位和加压固定，满足文献提出的前后位固定增加生物力学强度的要求[17]；避免损伤肘关节的正常解剖结构，如内侧副韧带、屈肌旋前肌群和尺神经等。

3 肘前方入路治疗体会

笔者采用肘前方入路治疗尺骨冠状突骨折，取得了满意的疗效。肘前方入路治疗尺骨冠状突骨折，有以下优点：(1)暴露充分，采用肘前方入路不论对冠状突前内侧面、尖部或是冠状突外侧面均有良好的暴露；(2)操作方便，肘前方软组织相对疏松，间隙宽，无论是钢板放置还是置钉均比较容易；(3)固定强度高，采用肘前方入路，可以垂直骨折线从前向后放置螺钉，获得对骨折块的加压固定。当然，前方入路毗邻重要神经血管，操作时应注意保护，同时避免暴力牵拉。

文献报道肘前方血管神经间隙入路在分离肘前方血管神经后，要求将神经牵向内侧，血管牵向外侧，在血管神经形成的间隙内进行操作。笔者发现该方法还存在一些问题：首先，肘部正中神经存在广泛的变异性[18]，并非所有患者均适合对其进行充分地游离；其次，血管神经在完全游离后能耐受牵拉的范围十分有限，尤其是神经，其在客观上限制了操作区域，特别是尺骨冠状突骨折往往需劈开部分肱肌才能很好暴露。因此笔者术中没有完全游离血管及神经，而是根据血管神经走行及骨折的暴露情况灵活地选择将其拉向内侧或经血管神经之间进入。赵宝成等[5]通过测量正中神经在肘部肌支的长度后发现指浅屈肌、掌长肌、桡侧腕屈肌肌支均较长，允许在一定范围内牵拉肌肉而不引起神经损伤。本组19例患者术后无神经损伤症状，也证实了该方法的安全性。

据文献报道，冠状突尖部的软骨下骨高度约1.9mm[19]，冠状突尖距前关节囊附着点平均距离为(2.36±0.39)mm[20]，因此，当尺骨冠状突尖部骨折高度>2mm时，常常伴随前关节囊的撕裂，肘关节不稳定因素增加。笔者建议，对Ib型尺骨冠状突骨折，若患者术前已合并其他肘关节不稳定的高危因素(如桡骨头骨折、侧副韧带损伤等)或患者功能要求较高，则可予以手术修复。Ia型骨折由于对肘关节稳定性影响较小，通常不需手术治疗。本项研究共纳入4例I型尺骨冠状突患者，均为中青年，对功能要求较高，4例均为Ib 型，术前均合并同侧桡骨头骨折，1例同时合并尺骨鹰嘴骨折，采用后侧入路固定尺骨鹰嘴及桡骨头，其余3例经外侧入路固定桡骨头。4例患者均采用前方入路，给予空心螺钉固定尺骨冠状突。末次随访功能恢复均满意。

4 局限性

本研究为回顾性分析，缺少对照组；病例数较少，术后恢复疗效标准缺乏术前统一对照；仅有5例女性患者，且研究群体年龄谱较大(16～61岁)，使研究可能存在固有选择偏倚；部分患者合并其他骨折或神经韧带损伤，与仅研究了一种类型冠状突骨折和仅研究一种类型冠状突骨折合并特定损伤治疗的研究相比，可能缺乏一定的说服力。将来的研究将增加样本量使研究结果更有说服力，同时针对不同冠状突骨折类型进行不同入路的随机对照研究。

尺骨冠状突骨折的正确处理对肘关节的稳定性至关重要。临床上应根据冠状突骨折大小、位置及合并的骨软组织损伤选择合适的手术入路。肘前方入路治疗尺骨冠状突骨折，能获得充分的暴露、稳定的固定和最小限度的组织损伤，允许肘关节早期功能锻炼，是一种安全有效的手术入路。