肝胆肿瘤全程管理模式的建立与临床教学

宋进华 夏永祥 饶建华 王学浩

[摘 要] 肝胆肿瘤发病率高，既往单一的治疗手段疗效较差。多学科综合治疗在延长肝胆肿瘤患者生存期、改善生活质量等方面的价值逐渐受到关注和认可。建立肝胆肿瘤一站式多学科全程管理模式，对于肝胆肿瘤的早期诊断、多学科治疗手段的决策、严密的随访及术后复发的管理均具有重大的意义。既往诊疗模式下的肝胆肿瘤临床教学面临着极大的挑战，在新的诊疗模式下，充分发挥全程管理模式的优势，结合多种教学模式的应用，有利于培养出符合未来需求的肝胆肿瘤方向复合型专业人才。

[关键词] 肝胆肿瘤;多学科;全程管理模式;临床教学

[基金项目] 2020年度国家自然科学基金“肝细胞外泌体miR-29a-3p通过调控Treg和Breg分化在肝移植急性排斥中的作用及机制”（82070676）

[作者简介] 宋进华（1976—），男，湖北天门人，医学博士，南京医科大学第一附属医院肝胆中心副主任医师，主要从事肝胆肿瘤介入微创治疗研究;夏永祥（1978—），男，江苏盐城人，医学博士，南京医科大学第一附属医院肝胆中心主任医师，主要从事肝胆肿瘤外科研究;饶建华（1982—），男，江西上饶人，医学博士，南京医科大学第一附属医院肝胆中心副主任医师（通信作者），主要从事肝胆肿瘤外科研究。

[中图分类号] G642.41   [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2021）24-0153-04   [收稿日期] 2021-03-14

肝胆肿瘤的发病和死亡率在各类恶性肿瘤中均位居前列，发病机制复杂，单一治疗手段疗效较差，处于不同病程的肝胆肿瘤需要选择不同的治疗手段来进行有效的治疗[1]。近年来，随着外科手术、介入治疗、放化疗、靶向治疗以及免疫治疗等治疗手段的不断发展，肝胆肿瘤的预后得到明显改善。多学科综合治疗在延长肝胆肿瘤患者生存期、改善生活质量等方面的价值，逐渐受到关注和认可[2]。肝胆肿瘤的一站式全程管理诊疗模式是指从肝胆肿瘤患者需求出发，从疾病的早期诊断、多学科治疗手段的决策、随访观察、复发后再处理到临终关怀等疾病发展的全过程的介入、干预和管理，其根本目的就是为肝胆肿瘤患者制定一整套基于循证医学下的个体化诊疗方案，以期使患者获得有效的治疗和监管，最大限度地延长患者生命和提高患者生存质量。

肝胆肿瘤的多学科全程一站式管理和临床教学对医护人员提出了较高的要求，不仅要具备全面的临床诊疗知识和技能，还要医护人员在多学科管理的前提下，克服既往局限专业知识的掣肘，多专业多维度地建立肝胆肿瘤临床教学新模式，培养符合未来需求的肝胆肿瘤方向复合型专业人才。本文以南京医科大学第一附属医院肝胆中心为例，旨在讨论肝胆肿瘤的全程管理的模式以及在新的临床管理模式下如何推进肝胆肿瘤的临床教学工作。

一、肝胆肿瘤一站式多学科全程管理诊疗模式的建立

正是因为肝胆肿瘤诊治的复杂性，外科切除、肝移植、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗及化疗和放射治疗都是目前临床常用的肝胆肿瘤治疗手段。外科医生、介入科医生、肿瘤科医生和放疗科医生目前是接诊和治疗肝胆肿瘤的首诊医生，这些专家在单独制定肝胆肿瘤治疗方案时，往往自觉或者不自觉地将自己的治疗手段优先进行考虑和安排，而将患者的整体获益放在后面位置加以考虑，常常只是在本专业实在解决不了的情况下才申请相关科室会诊或参与诊疗方案的制定。近年来，多种治疗手段的联合或者序贯应用使得肝胆肿瘤的治疗效果得到了明显提高，这就要求多个学科的专家放弃领域之争，共同探讨和决定肝胆肿瘤患者的临床治疗方案，这些治疗手段的联合方式或联合时机往往需要多个学科会诊讨论后作出决策。目前肝胆肿瘤多学科诊疗团队原则上应该由外科医师、介入医师、肿瘤专科医师、ICU医师、病理科医师、影像科医师、放疗科医师组成[3]。在南京医科大学第一附属医院肝胆中心，将外科医师、介入医师、肿瘤专科医师及ICU医师完全组合成一个大中心结构，加上固定的影像科、病理科及放疗科医师的帮助，对于每一例收治入中心的患者，真正做到以患者为中心，根据患者的具体分期及全身情况，选择合适的医疗小组及医疗手段进行诊治，而且根据病程的改变随时更换治疗方案和治疗小组。肝胆肿瘤一站式全程管理主要包括如下内容。

1.肝胆肿瘤的早期诊断是一站式管理的基础。“上医治未病”，肝胆肿瘤的早诊早治与患者的预后息息相关，越早的诊断肝胆肿瘤，并及时采用相应的治疗手段将大大地提高肝胆肿瘤患者的生存期和预后。针对某些肝胆患者出现的早期症状、体征及早期异常实验室指标而对其进行早期诊断并进行有效干预是实施肝胆肿瘤全程管理的第一步。我国是肝癌大国，也是乙肝大国，大部分肝癌都有乙肝后肝硬化的基础。对于肝炎特别是肝硬化患者，中心建立了定期随访的机制，与超声检查科（包括中心自有超声及超声诊疗医师）、影像科及检验科紧密合作，建立肝癌筛查绿色通道，每3～6个月进行影像学及实验室检查随访，包括超声和肿瘤指标检测，一旦发现可疑病灶，尽可能采用多种影像学检查（超声造影、CT平扫及增强、磁共振增强扫描等）明确诊断，必要时加上液体活检项目（包括循环肿瘤细胞，循环游离DNA等），如果临床诊断困难，必要时采用超声或CT引导下穿刺活检取得病理诊断。肝胆肿瘤有了早期诊断的可能，就可能早期得到有效的治疗。多學科严密随访机制的建立，使得临床上早期肝癌的比例明显升高，患者的5年及10年生存率也得到了明显的提升。

2.肝胆肿瘤患者治疗方案的选择是一站式管理的核心环节。对于收治中心患者的治疗方案的选择，是在严格评估患者的病情、分期以及全身状况的基础上，结合既有的循证医学的研究证据和中心的优势特色，并且充分考虑到患者的生理、心理及经济承受能力等个体化因素，由多学科进行讨论后进行决定的。对于一个肝胆肿瘤患者，既往的模式往往是外科医师收治后只考虑外科手术治疗，即使手术条件不具备，也有可能作出勉强手术的决定;介入科医师收治后不管是否适合根治手术也是优先考虑介入治疗;而肿瘤科医师首诊则只考虑化疗及系统治疗从而使患者失去根治的机会。由于外科医师、介入医师及肿瘤科医生在本院肝胆中心已经是一个完全融合的集体，这样更有助于他们摒弃学科之争，真正做到以患者为中心，完全根据患者最大获益的原则客观地作出最有利于患者的治疗方案，这也是肝胆肿瘤一站式管理的核心环节。