经皮胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎的研究进展

韩景钊， 脱红芳， 王泽普， 彭彦辉

1 河北医科大学 研究生院， 石家庄 050000； 2 河北省人民医院 肝胆外科， 石家庄 050051

急性胆囊炎(acute cholecystitis, AC)是胆囊管阻塞或细菌侵入感染导致的胆囊炎症，为普外科常见疾病。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)由于创伤小、恢复快等优点成为其首选治疗。但有研究[1]报道危重患者行急诊LC(emergency LC, EC)的并发症发生率和病死率分别高达55%～66%和14%～30%。Radder在1980年首次提出经皮胆囊造瘘术(percutaneous cholecystostomy, PC)，其通过微创的方式解除梗阻，引流感染胆汁，是控制严重胆囊炎症、降低高危患者手术风险一种良好的选择。随着临床经验的不断积累，PC手术适应证、操作技术和临床应用发生了很大变化，本文对近年来PC在AC治疗中研究进展作一综述。

1 PC的适应证

(1)参照东京指南2018版[2]，重度AC：察尔森合并指数≥4分和美国麻醉医师协会分级(ASA-PS)≥Ⅲ级、出现阴性预测因子和/或无良性器官衰竭；中度AC：察尔森合并症指数≥6分或ASA≥Ⅲ级,抗生素、一般支持治疗无效时；(2)伴有不能耐受全身麻醉的严重合并症；(3)严重脓毒症、感染性休克、全身性炎症反应综合征患者；(4)特定患者群体(包括血液透析、重症监护的患者和孕妇)；(5)药物保守治疗失败；(6)患者拒绝手术[3]；(7)非结石性胆囊炎的诊治；(8)肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致胆囊炎，行姑息性治疗。

2 PC的禁忌证

绝对禁忌证主要为无法纠正的凝血障碍。相对禁忌证包括凝血功能异常[4]、对比剂过敏、大量腹水及胆囊穿孔等。对胆囊癌或肝癌患者，穿刺有肿瘤沿针道播散的风险，影像学实时动态引导能够为穿刺部位和路径的选择提供保障[5]。

3 PC的时机

许多学者对PC治疗时机进行了研究。Chou等[6]发现24 h内行穿刺治疗可减少操作出血量，缩短住院时间。Bickel等[7]发现早期(48 h内)行PC可显著降低择期LC中转开腹率，术中黏连和纤维化水平更低。同样Yamada等[8]认为AC发作73.5 h内行PC，择期LC手术时间短，重度黏连发生率低，中转开腹率低。对于不适合行LC手术患者，一味地延长内科保守治疗时间可能会加重病情进展，早期行穿刺治疗更为安全，同时有利于择期手术。因此，PC治疗时机应在满足适应证后“越快越好”。

4 PC技术

4.1 术前准备 完善实验室检查，复习患者影像资料，明确是否存在解剖变异。应用良好覆盖革兰阴性菌的抗生素[9]。禁食，补液纠正电解质，持续监测呼吸和血流动力学。

4.2 穿刺入路 包括经肝和经腹2种途径。目前临床多选择经肝途径，因其可降低胆漏风险，引流管稳定性好，更易形成窦道；另外，在胆囊明显扩张，大量腹水和肝、胆之间存在肠道情况下经肝途径也较为安全[10]；Horn等[11]认为经肝入路胆囊炎复发的风险较低。但对于解剖原因不能经肝途径时，或存在肝病、凝血障碍、系膜胆囊患者，经腹路径是较好的选择。Beland等[12]发现2种入路整体并发症发生率无显著差异，因此认为应根据患者情况选择。

4.3 引导方式 超声引导更为便携，可用于难以活动的患者。置管后可注入对比剂以明确引流管的位置。双模态超声造影的应用[13]可高效判断胆漏出血等并发症；CT扫描则在超声上显示不清或者存在间位结肠的情况下更具优势，连续聚焦CT扫描更容易确定针的位置和穿刺轨迹。引导方式的选择依赖于医疗机构经验、设施及患者情况。

4.4 PC操作 包括Seldinger和Trocar技术。Seldinger技术是指在影像学定位后，局麻下将细针插入胆囊腔，然后置入导丝，再沿导丝插入扩张器扩张窦道，最后置入引流管。该技术的优点是使用细针，降低了出血及器官穿孔的风险。Trocar技术是指使用较粗导管直接置入胆囊，避免沿导丝置换导管时胆漏的风险。一项前瞻性研究[14]发现2种技术治疗效果相当，Trocar技术操作时间短，总并发症发生率低，术后疼痛感较轻。笔者团队认为Seldinger技术容错性较好，尤其在PC经验较少机构应作为首选。

4.5 术后处理 生理盐水定期冲洗引流管以避免阻塞；注意抗生素的合理使用，研究[9]表明，对于PC术后的中度AC患者，窄谱抗生素足以控制感染。而对于重度患者，尤其是临床条件较差者，术后仍需应用广谱抗生素。关于抗生素使用时间，Loftus等[15]证实1周内停用抗生素是安全的，未来的研究应评估更短的抗生素疗程的疗效。

5 PC治疗效果及并发证

PC技术成功的定义为将引流管置入胆囊腔内，文献[16]报道成功率接近100%，失败的原因包括胆囊腔小、胆囊壁瓷化；临床成功指有效控制感染，成功率高达92.9%～100%[15,17]。PC相关的并发症发生率在4%～17%[16,18]。经肝途径以胆道出血、气胸为主，经腹途径常见为胆漏、腹腔脓肿、肠道穿孔，其他并发证包括引流管脱落、管道堵塞及血管迷走性晕厥。多数并发证可保守处理，在一些堵塞和脱出的病例中需更换导管。

6 拔管指征和时机

拔管指征：(1)胆囊炎症状、体征消失；(2)炎症指标及肝功能正常；(3)胆汁清亮；(4)留置引流管2周以上；(5)试行夹闭引流管1周无不适症状[19]。

窦道形成是安全拔管的前提，一般认为至少需要2周才能形成稳定窦道。Kamezaki等[20]发现在7～10 d的短引流期后移除引流管是安全的。对存在影响愈合因素的患者应适当延长带管时间。

关于取管时机，Hung等[21]发现择期LC术前保留引流管有助于预防结石性胆囊炎复发。但在胆囊管通畅患者的亚组分析中，PC管维持至术日会增加术后并发症的发生，尤其是手术部位感染。Charrier等[22]认为长期带管会给患者带来不便，相关并发症发病率较高，建议在炎症消退1周内摘除导管。Wang等[23]认为胆囊管通畅患者复发率低，拔管前需确定胆囊管通畅性。综上所述，对于胆囊管通畅患者，应尽早拔除引流管；而胆囊管阻塞患者，如拟行手术治疗，应留置引流管直至胆囊切除，如不能耐受手术或无手术意愿者，则应尽早拔除。

对于拔管前是否需行造影检查尚未达成共识，一般认为造影可以明确胆囊管是否通畅及胆道解剖，预防LC术中胆管损伤[22]。但也有研究[24]发现在结石性胆囊炎患者中，常规胆道造影与复发时检查比较并未带来临床获益。非结石性胆囊炎患者复发率低，亦不推荐常规监测胆道造影。另有研究[25]发现常规造影并未降低胆囊炎复发率。因此仅建议对拟行手术或者出现症状患者行造影检查，胆囊管通畅性可通过胆汁引流情况及闭管后患者反应确定。

7 PC在AC管理中的作用

7.1 桥梁作用

7.1.1 PC联合择期LC对比EC PC可以避免急诊手术和全身麻醉的双重打击，为高危患者争取择期手术创造条件。对以严重局部炎症为主的中度AC患者，PC联合择期LC较EC具有更好的疗效。Ke等[26]纳入的96例中度AC患者中，EC组较PC联合择期LC组有更多的术后引流时间[(9.0±12.9) d vs (3.4±2.1) d,P=0.041]、术后住院时间[(8.2±3.2) d vs (5.1±1.8) d,P=0.004]、手术失血量[(101±125) ml vs(33±37) ml,P=0.003]及中转开腹率(19.1% vs 4.1%,P=0.021)。周程等[27]发现PC联合LC组术中“困难胆囊”发生率明显低于EC组(25.5% vs 55.3%,P=0.003)，治疗费用前者更高[(31 331.9±2 353.1) 元 vs (24 864.9±1 749.1) 元,P<0.01]。Jia等[28]发现对老年及严重合并症的AC患者行PC联合择期LC在失血量[(83.95±49.40) ml vs (130.37±65.85) ml,P<0.05]、恢复进食时间[(2.18±1.24) d vs (4.32±2.31) d,P<0.05]方面优于EC，而总住院时间[(9.65±2.80) d vs (13.05±2.61) d,P<0.05]上EC组更具优势。可见PC对于手术高风险患者可以起到降低手术难度及促进术后恢复的桥梁作用，但总住院时间及费用较高。

7.1.2 PC后续LC的安全性 接受PC治疗患者胆囊炎症往往较重且常合并多种基础疾病，后续LC的安全性值得关注。有研究[29]表明在后续LC中胆管损伤的发生率高于一般AC患者。Pal等[30]报道PC后择期LC中转开腹率高达11.6%。Sakran等[31]发现初次住院接受PC较药物保守治疗患者后续LC手术中转率更高(26% vs 13%)。尽管该研究存在一定选择偏移，但客观看来对于曾接受PC治疗的AC患者后续LC难度较大，应选择合适的手术时机、由经验丰富的胆道外科医师主刀以降低胆道损伤风险[2]。最近有学者[32]通过外引流通道应用吲哚菁绿荧光显像降低了手术难度，值得借鉴。

7.1.3 PC后行LC手术时机 胆囊穿刺后手术时机的选择非常重要，许多学者对PC后行LC的时间间隔对手术影响进行观察研究，结果汇总见表1。

表1 PC至LC的时间间隔及临床结果

由于行PC治疗患者一般情况较差，且局部炎症重，术后较早进行LC手术风险高。研究显示早期手术组术中出血量较多[34,36]、手术时间长[33-34]、并发症发生率高[33,37]。但早期行LC能减少患者花费[33]，同时降低造瘘管相关并发症风险[35]。有学者也提出行LC手术过晚易出现胆囊壁纤维化及瘢痕，影响解剖，Sakamoto等[38]发现从PC到LC之间的时间间隔与手术病死率及并发症发病率呈倒“J”型关系，建议穿刺后7～26 d进行手术。

现有研究具有一定参考价值，但尚未达成共识。笔者团队认为应首先考虑患者全身情况，对可安全耐受全身麻醉的患者，应结合炎症吸收程度及术者经验选择手术时机；高危患者可延迟手术直至复发。未来应按照胆囊炎症程度分层，细化干预时间分组，进行多中心随机对照研究来探索PC术后行LC的最佳时机。

7.2 PC是否可作为最终治疗选择? 关于PC术后是否需行胆囊切除术目前尚存在争议，多数学者认为待患者炎症消退、全身状态调整至可耐受手术后应行LC治疗，以消除复发及并发症等不利影响。但如前文所述，接受PC治疗的患者往往高龄且合并多种基础病，即使病情稳定后行择期手术风险仍较高。因此，有学者[39]提出PC不仅可以作为择期手术的桥梁，还可作为部分AC患者的最终治疗手段。美国一项全国性调查[40]显示近2/3的AC患者在PC后未行LC手术，高龄、Elixhauser共病评分3～4分、肝硬化和舒张期充血性心力衰竭与未行后续LC有关。另有研究[41]认为在高危患者中，放置PC是一种可行的、长期替代胆囊切除术的方法。Kim等[17]对144例行PC治疗的AC患者进行回顾性研究，在3.5年的研究期间，超过2/3患者选择PC作为最终治疗，而胆囊炎复发率仅为6%。Fleming等[42]发现接近90%行PC治疗的胆囊炎患者拔除引流管后没有出现复发，单独应用PC并未影响生存率，建议PC作为不适合手术的老年共病患者的最终治疗选择。另外，研究[43]表明大多数非结石性胆囊炎患者存在较高的手术风险，且复发率低、再次穿刺效果好，不进行择期LC更为有利。因此，建议PC作为非结石性胆囊炎患者及存在不能耐受全身麻醉的严重合并症的结石性胆囊炎患者的最终治疗，可消除LC手术风险及花费，具有良好的临床效益。

8 小结

PC为不适合急诊手术的胆囊炎患者提供了新的治疗选择，安全性高且效果显著，既可以作为通向择期手术的桥梁，也可作为部分患者最终治疗方法。目前各医疗机构经验不尽相同，本文总结了近年来PC治疗AC研究进展，阐述PC手术的临床应用细节。临床医师应注重PC手术的选择及患者后期管理，以确保最佳的治疗效果。对于目前存在争议的问题，如穿刺前药物保守治疗时间、择期手术时机、哪些患者选择PC作为最终治疗获益更大，仍需要多中心前瞻性研究进一步探索。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：韩景钊负责课题设计，撰写论文；脱红芳、王泽普参与修改论文；彭彦辉负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。