肺腺癌胆囊转移1例报告

张 杰， 屈茜萍， 李 红， 张绍华， 黄 河， 李富贵

自贡市第一人民医院 a.肝胆外科, b.超声科, c.病理科， 四川 自贡 643000

肺癌是起源于气管、支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，是我国及世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，具有高发病率和高死亡率的特点[1]，其最常见的病理类型为腺癌。肺腺癌为非小细胞肺癌，常呈浸润生长，多数患者就诊时已属晚期，甚至伴有远处转移，如脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移等[2]。而肺癌转移至胆囊鲜有报道，现将1例肺腺癌胆囊转移报道如下。

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1 病例资料

患者男性，62岁，因“右上腹阵发性疼痛不适，伴发热”于2018年7月3日入本院就诊。门诊查体温38.8 ℃，无畏寒、寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐、腹泻，无皮肤、巩膜黄染等；B超(图1a)示：胆囊大小正常，壁欠光滑，壁厚约0.9 cm,胆囊结石及炎性沉积。以“结石性胆囊炎”收入住院。患者2012年9月13日曾行纤维支气管镜检查示“右肺病灶待诊：肺癌？”，取活检示：右上肺腺癌。后于本院肿瘤科定期行TP方案化疗及放疗，第1周期：紫杉醇 210 mg(第1天)+奈达铂 140 mg(第2天)，1次/3周；第2～4周期减量：紫杉醇 180 mg(第1天)+奈达铂 130 mg(第2天)，1次/3周，并同时行肺部病灶放疗DT=6600 cGy/33 f。治疗后复查胸部CT示：原肺部病灶由8.8 cm×4.6 cm缩小至6.8 cm×3.2 cm，肺部病灶明显缩小，疗效评定为有效，但病灶有残留。入院查体：皮肤巩膜未见黄染；腹软，右上腹压痛明显，伴肌紧张，无反跳痛；Murphy征阳性。实验室检查：WBC、AFP、CA199水平正常，中性粒细胞百分比 79.8%、CEA 52.7 ng/ml。胸腹部增强CT(图1b、1c)示：右肺上叶后段不规则团状软组织密度影，可见毛刺及分叶征，与2018年2月27日CT检查结果比较，肿块最大径无明显改变，部分径线有较明显好转，周围阻塞性改变大致同前；胆囊壁增厚、胆囊结石。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎、右肺上叶周围型腺癌放化疗后。遂急诊行腹腔镜下胆囊切除术，术中见：胆囊呈急性化脓性炎症改变，伴局限性腹膜炎，胆囊壁增厚，胆囊内见脓性浑浊黏稠胆汁，1枚直径约0.8 cm结石，质中、色黑。术后病灶：胆囊灰绿，已剖胆囊组织2块，大小7 cm×4 cm×1.5 cm，壁厚0.2～0.8 cm，浆膜面光滑，黏膜脱落，腔内未见结石及新生物，可见脓液。病理回报：胆囊恶性肿瘤。免疫组化(图2)示：P-CK阳性、CK5/6阴性、P40阴性、TTF-1阳性、NapsinA阳性、CK7阳性、CK18阳性。胆囊切缘未见癌累及。最终诊断：肺腺癌胆囊转移。术后予以抗感染等对症治疗后恢复良好出院。出院后患者继续定期于肿瘤科放化疗，最终于2019年2月21日因消化道大出血死亡。

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注：a, B超检查结果；b、c, 胸腹部增强CT检查结果。

2 讨论

胆囊肿瘤以原发性胆囊癌为常见，但仅占胆道疾病的0.4%～3.8%[3]，而转移性胆囊癌更为少见。目前，国内外对于转移性胆囊癌的报道多为个案，已报道[4-6]的转移性胆囊癌主要来源于恶性黑色素瘤、胃癌、肾透明细胞癌、乳腺癌、肝细胞癌等，其中最常见的转移来源为恶性黑色素瘤，这可能与恶性黑色素瘤是一种来源于侵袭性的神经嵴细胞的肿瘤相关，具有可以转移到几乎任何器官的倾向性[7]，也曾有国内学者[8]报道了以胆囊炎为临床表现的胆囊原发性恶性黑色素瘤的个案。而引起以腹痛、发热、局限性腹膜炎的化脓性胆囊炎为临床表现的肺腺癌胆囊转移尚未见报道，但导致肺腺癌胆囊转移的发生也可能与非小细胞肺癌具有广泛的转移性相关，据报道[9]，在就诊时已合并有转移的非小细胞肺癌患者约占66.6%。

胆囊癌早期多无明显症状，往往因B超、多层螺旋CT检查时提示胆囊壁不规则增厚、胆囊内新生物或肿瘤标志物CEA、CA199升高等而引起重视。同样，转移性胆囊癌的术前诊断也需结合患者的临床症状、肿瘤标志物、影像学检查等相关资料综合分析得出。当CT或MRI检查发现可疑病变时，在条件允许时行PET-CT检查可为疾病的诊断提供更多的帮助[10]。此外，既往病史也是一个重要的参考因素，但最终诊断仍依赖于术后病理组织学检查。曾有日本学者[11]报道1例患者行右肾癌根治术后15年再行胆囊切除，术后病理组织学检查证实仍为肾细胞癌胆囊转移。

尽管转移性胆囊癌少见，但当患有肺癌或其他恶性肿瘤的患者出现胆囊炎等临床症状时，需要警惕合并转移性胆囊癌可能，避免漏诊。一项纳入20例转移性胆囊癌的研究[5]指出，R0切除是唯一与延长生存期相关的因素。因此，针对胆囊内的孤立转移病灶行腹腔镜胆囊切除术是有效的治疗手段，可延长生存时间，术后5年生存率可达50%[12]。对于合并其他部位的多发转移，在无明确手术禁忌的情况下，积极选择手术切除病灶，结合放化疗等综合治疗，仍有望达到提高患者生活质量、延长生存时间的目标[13]。

腺癌也是胆囊癌的最常见病理组织学类型，本例肺腺癌胆囊转移与之鉴别的关键在于免疫组化染色。首先，本例病理切片HE染色可见镜下细胞核大、深染、不规则核分裂多，肿瘤细胞部分排列呈腺腔样结构，部分呈分化程度低的实性巢状、条索状及单个散在排列，由此提示肿瘤细胞为腺癌可能；其次，TTF-1作为表达于肺上皮细胞的一种核蛋白，其在肺腺癌具有较高的敏感度和特异度，本例免疫组化染色TTF-1可见肿瘤细胞核染色阳性，提示胆囊转移癌来自肺腺癌；最后，NapsinA是一种天冬氨酸蛋白酶，在Ⅱ型肺泡上皮胞浆中表达，可达80%肺腺癌强阳性，而鳞癌和小细胞癌阴性，本例中NapsinA可见肿瘤细胞胞质阳性。综上，考虑为肺腺癌胆囊转移。因此，借助病理切片的免疫组化染色技术可为原发性胆囊癌与转移性胆囊癌的鉴别提供有力的证据支撑。

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作者贡献声明：张杰负责课题设计，资料分析，撰写论文；屈茜萍、李红、张绍华、黄河参与收集数据，修改论文；李富贵负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。