内镜逆行胰胆管造影术后并发肝包膜下血肿1例报告

罗宜辉

柳州市人民医院 消化内科， 广西 柳州 545006

1 病例资料

患者女性，85岁，因纳差、尿黄2周于2020年9月9日收入本院。患者2周前开始无明显诱因出现食欲下降，小便色黄如浓茶色，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，大便正常。既往有高血压病史，长期服用厄贝沙坦，血压控制可，余无特殊病史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏65次/min，呼吸17次/min，血压125/72 mm Hg，全身皮肤、巩膜黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。查血常规提示WBC 7.60×109/L，中性粒细胞百分比84.1%，Hb 108 g/L，PLT 228×109/L，肝功能提示TBil 283.7 μmol/L，DBil 260.1 μmol/L，IBil 23.6 μmol/L，RGT 710.5 U/L，ALP 1028.6 U/L,电解质、凝血功能正常，CA199 65.17 U/ml，CT提示胰头部占位，考虑胰腺癌可能性大，肝内外胆管扩张。磁共振胰胆管造影示胰腺区占位伴胆总管胰腺段胆道梗阻、胰管近段梗阻。诊断胰腺癌并梗阻性黄疸，入院后第4天下午行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，术中予8.5F扩张导管扩张狭窄段，置入8.5F、9 cm圣诞树塑料支架，近端位于乳头外(图1)。术后常规禁食禁饮，头孢噻肟钠预防感染，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制胰腺分泌等处理。术后4 h患者诉恶心、上腹隐胀不适，余无特殊，查体：体温36.8 ℃，脉搏69次/min，呼吸16次/min，血压132/71 mm Hg，腹部无压痛、反跳痛。查血常规：WBC 8.32×109/L，中性粒细胞百分比91.1%，Hb 101 g/L，血淀粉酶171.1 U，予镇吐处理后稍有改善。术后第1天早查房患者仍觉恶心、上腹隐胀不适，程度同前，无呕吐，大便未解，查体：体温36.8 ℃，脉搏72次/min，呼吸15次/min，血压136/68 mm Hg，腹部无明显压痛、反跳痛，肠鸣音正常。查血常规：WBC 12.08×109/L，中性粒细胞百分比90.1%，Hb 93 g/L，血淀粉酶50.7 U，考虑患者术后持续存在恶心、上腹隐胀不适，无呕血、黑便等消化道出血表现，但血色素呈进行性下降改变，立即行急诊上腹CT平扫检查，结果回报：右肝缘见大小约11 cm×3 cm 半月形高密度影，内部回声不均，CT值87 HU，考虑肝包膜下血肿(图2)。即请肝胆外科、介入科会诊，诊断ERCP术后肝包膜下血肿，与家属沟通后选择保守治疗，嘱患者清淡半流饮食，绝对卧床，监测生命体征，继续头孢噻肟钠抗感染、补液支持治疗。术后第2天复查血常规：WBC 14.23×109/L，中性粒细胞百分比87.1%，Hb 75 g/L，其后复查Hb未再继续下降。术后第7天腹胀、恶心症状明显缓解。术后第14天复查腹部CT提示肝包膜下血肿较前吸收变小(图3)，术后第21天患者出院，术后第35天回院复查腹部CT提示血肿完全吸收(图4)。

图1 ERCP胆道支架置入

图2 术后第1天腹部CT

图3 术后第14天腹部CT

图4 术后第35天腹部CT

2 讨论

ERCP广泛用于胆胰疾病的诊治，肝包膜下血肿是ERCP术后罕见并发症，文献[1]报道的发生率在0.15%～0.37%，血肿一旦破裂或并发感染可引起致命后果，早期发现并及时处理是改善预后的关键。国外学者在2000年报道了首例[2]，国内仅见史江海等[3]报道1例ERCP术后肝包膜下血肿破裂出血，经开腹手术修补后治愈出院。

ERCP术后出现肝包膜下血肿的具体原因不明，一种假设是导丝插入过深，刺穿肝内胆管从而损伤肝实质[4]，这种假设也可以解释部分肝包膜下血肿内出现的气体[5]。另一种假设认为与困难结石的取石有关，术中用力牵拉取石球囊或取石网篮对肝实质所产生的剪切力可导致肝实质损伤[6]，从而引起肝包膜下血肿。本例患者为胰头癌引起的胆道梗阻，ERCP术中只进行了狭窄段胆管扩张和塑料支架置入操作，术者是1名年轻的主治医师，术中为了避免导丝从胆管中脱出，术者多次叮嘱护士尽可能将导丝插入更深，因此作者推测导丝插入过深应该是本例患者出现肝包膜下血肿的原因。文献[7]报道ERCP术后肝包膜下血肿多发生于右肝(95.1%)，可能因为右肝管与肝总管的夹角较钝，导丝更容易进入右肝有关，而本例患者的血肿正位于右肝，可以进一步印证作者的推测。

ERCP术后肝包膜下血肿最常见的症状是腹痛(91.7%)[7]，本例患者仅表现为上腹隐胀及恶心，并未出现明显的腹痛，可能与本例患者85岁的高龄有关，由于老年人对机体反应能力下降，对疼痛刺激表现迟钝，因而老年急腹症患者极易误诊或漏诊[8]。血色素的进行性下降为本例患者的早期诊断提供了重要的线索，最终通过腹部CT检查确诊，提示对于高龄的ERCP术后患者，除了关注症状及体征，还应特别重视血常规等辅助检查，对于临床表现难以解释的异常结果，应及时追查原因。

肝包膜下血肿的治疗应参考患者的具体情况以及医疗中心的技术能力，多数学者建议对血流动力学稳定的患者进行保守治疗，如果出现血流动力学不稳定、腹膜刺激症或在保守治疗后仍无改善的情况下，应及时选择栓塞术或外科手术治疗。文献报道38.3%的病例保守治疗成功，25%的病例死于败血症，而抗生素的使用与死亡风险呈负相关[7]。本例患者血流动力学稳定，腹部无明显体征，最终选择绝对卧床、抗生素预防感染、补液支持等保守治疗后康复出院，术后35 d复查CT显示血肿完全吸收。

回顾分析本例患者的特点，在ERCP术中为保持导丝位置而将其插入过深，术后出现上腹隐胀、恶心等非典型症状，查体无明显阳性体征，临床医师根据其血色素进行性下降行急诊腹部CT检查后确诊肝包膜下血肿。因此，在ERCP操作过程中应随时留意导丝进入肝内胆管的深度，避免将导丝插入过深，对于高龄ERCP术后患者，出现不明原因血色素下降要警惕肝包膜下血肿可能，应尽快完善腹部CT检查以明确诊断。对于血流动力学稳定的肝包膜下血肿可选择保守治疗。

利益冲突声明：作者声明不存在利益冲突。